Πίνακας Περιεχομένων. Διαβάζετε το κάθε κεφάλαιο με ένα κλίκ στον τίτλο του



Η νόσος από κοροναϊό (COVID-19)

Επιδημιολογία Παθογένεση Διάγνωση και Αντιμετώπιση


ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΠΑΡΑΜΠΟΥΤΗΣ MD. PhD.
 Ειδικός Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος 
Διευθυντής Ε.Σ.Υ.-Νοσοκομείο Θείας Πρόνοιας "η Παμμακάριστος" 
ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΧΑΤΖΗΑΘΑΝΑΣΙΟΥ MD. PhD. 
Καρδιολόγος, Διδάκτωρ Καρδιολογίας Πανεπιστ. Ιωαννίνων.

Δημιουργία Εξωφύλλου Μαρία Χατζηαθανασίου, γραφίστρια



Πίνακας Περιεχομένων. Διαβάζετε το κάθε κεφάλαιο με ένα κλίκ στον τίτλο του



Πρόλογος-Εισαγωγή Γενικά στοιχεία για τον Κορονoϊό (SARS-CoV2) και τη νόσο COVID-19 (Ορισμοί-παθογόνος παράγοντας)



Νόσος COVID-19 Αιτιολογία, επιδημιολογία παθοφυσιολογία και ανοσία (Συνοπτικά)



Κωνσταντίνος Παπανικολάου
Παθολόγος – Λοιμωξιολόγος
ΠΡΟΣΚΕΚΛΗΜΕΝΟΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΑΣ

Κλινικές Εκδηλώσεις-Συμπτώματα και κλινική εικόνα της νόσου από κορονοϊό COVID-19




Το κεφάλαιο με τα διδάγματα από την κλινική εμπειρία μεταφράστηκε και στα αγγλικά κατόπιν αιτήματος συναδέλφων του εξωτερικού:

Αντώνιος Λιόλιος
Παθολόγος-Εντατικολόγος

Προφύλαξη από τη μετάδοση του κορονοϊού SARS-CoV-2 (Πρόληψη της νόσου COVID-19)





Ειδικές κατηγορίες ασθενών με νόσο από κοροναϊό COVID-19:



Ηλίας Παπανικολάου
Πνευμονολόγος
Επιμελητής Α,  Γενικό Νοσοκομείο Κέρκυρας
ΠΡΟΣΚΕΚΛΗΜΕΝΟΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΑΣ

Κωνσταντίνος Παπανικολάου, 
Παθολόγος – Λοιμωξιολόγος , Θεραπευτηριο Υγεία
ΠΡΟΣΚΕΚΛΗΜΕΝΟΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΑΣ

Ηλίας ΠαπακωνσταντίνουΠαθολόγος,
Επιμελητής Α, Σισμανόγλειο Νοσοκομείο
ΠΡΟΣΚΕΚΛΗΜΕΝΟΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΑΣ

Ειδικά θέματα στους ασθενείς με λοίμωξη από κορωνοϊό  SARS-CoV-2 (νόσος COVID-19)



Ελευθερία Τσαγάλου
Επεμβατική Καρδιολόγος
Επιμελήτρια A MEΘ, Θεραπευτική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
ΠΡΟΣΚΕΚΛΗΜΕΝΗ ΣΥΓΓΡΑΦΕΑΣ

Μαριάννα Καρέλα, 
MRCS(Ed), DOHNS, MSc, Ω.Ρ.Λ.
Επιμελήτρια Β, Νοσοκομείο"Η Παμμακάριστος"
ΠΡΟΣΚΕΚΛΗΜΕΝΗ ΣΥΓΓΡΑΦΕΑΣ

Ιωάννης Μπαραμπούτης MD PhD
Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος, Διευθυντής ΕΣΥ,  Νοσοκομείο "Η Παμμακάριστος"


Πανωραία (Ρέα) Παπαδοπούλου
Specialty Doctor in Renal Medicine, Royal Stoke University Hospital, UK

ΠΡΟΣΚΕΚΛΗΜΕΝΗ ΣΥΓΓΡΑΦΕΑΣ


Το βιβλίο ιστοσελίδα απευθύνεται σε επαγγελματίες υγείας και βρίσκεται υπό συνεχή επεξεργασία. Η ύλη επεκτείνεται και θα ενημερώνεται συνεχώς. Ο στόχος του βιβλίου είναι να αποτελεί ένα εύχρηστο δωρεάν ενημερωτικό βοήθημα για τους ιατρούς, τους νοσηλευτές και γενικά τους υγειονομικούς. Δεν υποκαθιστά την κρίση του θεράποντος ιατρού, ο οποίος είναι και ο μόνος υπεύθυνος για τις διαγνωστικές και θεραπευτικές του αποφάσεις και δεν αναλαμβάνεται καμία ευθύνη από τους συγγραφείς για την όποια έκβαση οιουδήποτε περιστατικού συγκεκριμένου ασθενούς. 

Πρόλογος-Εισαγωγή- Γενικά στοιχεία για τον Κορονoϊό (SARS-CoV2) και την προκαλούμενη νόσο COVID-19


Πρόλογος-Εισαγωγή- Γενικά στοιχεία για τον Κορονoϊό ή Κορωναϊό (SARS-CoV2) και την προκαλούμενη νόσο (COVID-19)

Πρόλογος

Η πανδημία από τον ιό SARS-CoV-2 ήρθε να βάλει σε δοκιμασία ανθρώπους, λαούς, θεσμούς και συστήματα. Ζούμε μια περίοδο που οι περισσότεροι από εμάς μάλλον θα ζήσουμε μόνο μια φορά στη ζωή μας. Σε τέτοιες στιγμές, ο καθένας από εμάς αποκαλύπτει αυτό που πραγματικά είναι. Και όπως έχει εύστοχα ειπωθεί : "δεν έχει σημασία το τι είπες σε κάποιον αλλά το πώς τον έκανες να νιώσει"...
Έχει επίσης ειπωθεί ότι τίποτα δεν θα είναι ίδιο μετά που η πανδημία αυτή θα καταλαγιάσει. Ισχύει για όλους σε μικρότερο ή μεγαλύτερο βαθμό, φαίνεται όμως να ισχύει ιδιαίτερα για τους επαγγελματίες υγείας. Σε μια περίοδο όπου τα επαγγέλματα υγείας ήδη περνούσαν από δοκιμασία - για διάφορους λόγους - στις περισσότερες χώρες του λεγόμενου πολιτισμένου κόσμου, ήρθε η πανδημία να φέρει τους επαγγελματίες υγείας στα όρια των φυσικών και πνευματικών τους αποθεμάτων, να τους βυθίσει ακόμη περισσότερο στην υπαρξιακή τους αναζήτηση και να τους αναγκάσει να σκεφτούν και να απαντήσουν "οξέως" στα ερωτήματα που ήδη βασάνιζαν πολλούς από αυτούς για το ρόλο τους στη σημερινή εποχή και το μέλλον.
Ο σκοπός της ταπεινής αυτής προσπάθειας και του ηλεκτρονικού αυτού βιβλίου είναι να είναι άμεσα και εύκολα διαθέσιμο σε όλους τους επαγγελματίες υγείας, ώστε να τους στηρίξει στη δύσκολη δουλειά τους, που τώρα έγινε ακόμα δυσκολότερη και να συμβάλει σε ένα κλίμα σύμπνοιας και αλληλεγγύης, που είναι τόσο δυσεύρετο αλλά και τόσο απαραίτητο αυτή τη στιγμή.

Το βιβλίο ιστοσελίδα απευθύνεται σε επαγγελματίες υγείας και βρίσκεται υπό συνεχή επεξεργασία. Η ύλη επεκτείνεται και θα ενημερώνεται συνεχώς. Ο στόχος του βιβλίου είναι να αποτελεί ένα εύχρηστο δωρεάν ενημερωτικό βοήθημα για τους ιατρούς, τους νοσηλευτές και γενικά τους υγειονομικούς. 

Εισαγωγή

SARS-CoV-2:  Η πανδημία του 21ου αιώνα


Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ), οι ιογενείς ασθένειες και επιδημίες αποτελούν ένα μόνιμο σοβαρό ζήτημα για τη δημόσια υγεία. Τα τελευταία είκοσι χρόνια έχουν καταγραφεί αρκετές ιογενείς  επιδημίες, όπως ο κορωνοϊός του σοβαρού οξέος αναπνευστικού συνδρόμου (SARS-CoV)  από το 2002 έως το 2003 και η γρίπη H1N1 το 2009. Πιο πρόσφατα, ο κορονοϊός του αναπνευστικού συνδρόμου της Μέσης Ανατολής (MERS-CoV) εντοπίστηκε για πρώτη φορά το 2012 στη Σαουδική Αραβία.

Η σύντομη ιστορία της νόσου COVID-19

Στις 31 Δεκεμβρίου 2019 αναφέρθηκε για πρώτη φορά επισήμως από τις υγειονομικές υπηρεσίες της Κίνας μία επιδημία από λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού. Αυτή η επιδημία ξέσπασε στο Wuhan, τη μεγαλύτερη μητροπολιτική περιοχή της επαρχίας Hubei της Κίνας. Επειδή ακόμα δεν είχε εντοπισθεί ο αιτιολογικός λοιμογόνος παράγοντας, οι πρώτες περιπτώσεις χαρακτηρίσθηκαν ως «πνευμονία άγνωστης αιτιολογίας». Το Κινεζικό Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων συγκρότησε ένα πρόγραμμα εντατικής έρευνας. Η αιτιολογία αυτής της ασθένειας εντοπίσθηκε και  αποδίδεται πλέον  σε έναν νέο ιό που ανήκει στην οικογένεια των κοροναϊών ή κορονοϊών (Coronaviruses-CoV).
Αυτός ο νέος ιός είναι πολύ μεταδοτικός και ταχέως εξαπλώθηκε παγκοσμίως. Σε μια συνεδρίαση που διεξήχθη στις 30 Ιανουαρίου 2020 ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ ή WHO) κήρυξε την εξάπλωση αυτής της νόσου ως  μία έκτακτη ανάγκη δημόσιας υγείας διεθνούς ενδιαφέροντος καθώς είχε ήδη εξαπλωθεί σε 18 χώρες, ενώ είχε διαπιστωθεί και η μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο (human to human transmission). 
Στις 11 Μαρτίου 2020 ο Γενικός Διευθυντής του ΠΟΥ χαρακτήρισε τη νόσο COVID-19 ως πανδημία, λόγω της ταχείας παγκόσμιας εξάπλωσής της σε αυξανόμενο αριθμό χωρών.

Ορισμοί

Παθογόνος παράγοντας (pathogen) είναι ένας αιτιολογικός παράγοντας (πχ ιός, βακτήριο, κλπ) που προκαλεί μία συγκεκριμένη νόσο.
Λοίμωξη  (infection) Η παθολογική κατάσταση που προκαλείται από την είσοδο και τον  πολλαπλασιασμό ενός παθογόνου οργανισμού (πχ ιοί, βακτήρια, πρωτόζωα, κλπ) στον οργανισμό ενός ατόμου
Ξενιστής  (host) Ένας ζωντανός οργανισμός εντός του οποίου ζει ένα παράσιτο ή ένας μικροοργανισμός
Επιδημία (epidemic) Μια ασθένεια μπορεί να χαρακτηριστεί επιδημία όταν εξαπλωθεί ταχέως σε μια περιοχή με ταυτόχρονη προσβολή πολλών ατόμων.
Πανδημία (pandemic) Μία επιδημία της οποίας η εξάπλωση κλιμακώνεται περαιτέρω ώστε να επηρεάζει μια πολύ ευρεία γεωγραφική περιοχή και προβάλλει ένα ασυνήθιστα μεγάλο μέρος του πληθυσμού.

Παθογόνος παράγοντας

Ο ιός SARS-CoV-2 είναι ο παθογόνος παράγοντας που προκαλεί τη λοιμώδη νόσο από κορονοϊό 2019 (Coronavirus disease 2019 ή COVID-19) . Τα αρχικά SARS-CoV-2) σημαίνουν κορονοϊός -2 του σοβαρού οξέος αναπνευστικού συνδρόμου (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2). Ο κορονοϊός SARS-CoV-2 ανήκει στην κατηγορία των βήτα-κοροναϊών (betaCoVs). 
Οι κορονοϊοί ή κορωναϊοί (corona viruses-CoVs) είναι RNA ιοί , των οποίων η μορφολογία στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο μοιάζει με κορώνα, εξαιτίας της παρουσίας ακίδων από γλυκοπρωτεΐνες που προεξέχουν από το φάκελο του ιού. Οι ακίδες της γλυκοπρωτεΐνης, που λέγεται πρωτεΐνη S, παίζουν σημαντικό ρόλο επειδή συνδέονται με τον υποδοχέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης τύπου 2 (ACE-2) που βρίσκεται στην επιφάνεια των επιθηλιακών κυττάρων των αναπνευστικών οδών.  Αυτή η σύνδεση είναι το πρώτο βήμα για να εισέλθει ο ιός στο κύτταρο.




Το σωματίδιο του κορονοϊού SARS-CoV-2 σε σχηματική παράσταση. Τροποποιημένο από By MSBinte altaf - Own work, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=88349537
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ https://en.wikipedia.org/wiki/Coronavirus_disease_2019#/media/File:Coronavirus_virion_structure.svg 

Μία σύνοψη της νόσου COVID-19 : Τρόπος μετάδοσης και κλινικές εκδηλώσεις

Όπως αναφέρθηκε η ασθένεια κορονοϊού 2019 (COVID-19) οφείλεται στον προσφάτως ανακαλυφθέντα ιό SARS-CoV-2 (κορωναϊός -2 του οξέος αναπνευστικού συνδρόμου) και λόγω της ταχείας εξάπλωσης, η νόσος έχει εξελιχθεί σε μια πανδημία.
Η μετάδοση γίνεται μέσω σταγονιδίων προερχομένων από το αναπνευστικό σύστημα (respiratory droplets) ατόμου που έχει μολυνθεί από τον ιό. Τα σταγονίδια παράγονται από βήχα, φτέρνισμα ή κατά την ομιλία. Συνεπώς η κοντινή επαφή με ένα άτομο που έχει μολυνθεί οδηγεί σε εισπνοή τέτοιων σταγονιδίων από ένα άλλο άτομο. Όταν τα μολυσμένα σταγονίδια έλθουν σε επαφή με τους βλεννογόνους, τότε μολύνεται ένας άνθρωπος από τον ιό. 
Ένας δεύτερος τρόπος μετάδοσης είναι αγγίζοντας μια μολυσμένη επιφάνεια (η οποία έχει μολυνθεί από σταγονίδια που έχουν κατακαθίσει επάνω της) και μετά το πρόσωπο (μύτη, στόμα, οφθαλμούς) με άπλυτα χέρια.

Συνοπτικά στοιχεία για τις κλινικές εκδηλώσεις και την πρόγνωση
Ο χρόνος επώασης (incubation period) για τη νόσο COVID-19 με βάση τα υπάρχοντα δεδομένα είναι έως 14 ημέρες μετά την έκθεση στον ιό, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις τα συμπτώματα εμφανίζονται περίπου 4-5 ημέρες μετά την έκθεση στον ιό. 
Τα πιο συνήθη συμπτώματα της ασθένειας του κορονοϊού ή κορωναϊού 2019 (COVID-19) είναι πυρετός, κόπωση, ξηρός βήχας και μυαλγίες.` Μερικοί ασθενείς μπορεί να έχουν δύσπνοια (σε πιο σοβαρές περιπτώσεις με ιογενή πνευμονία), παραγωγή πτυέλων, κεφαλαλγία, ρινική συμφόρηση, ρινόρροια, φαρυγγαλγία ή διάρροια. Αυτά τα συμπτώματα είναι συνήθως ήπια και αρχίζουν σταδιακά. Κάποια άτομα μολύνονται χωρίς την εμφάνιση συμπτωμάτων (ασυμπτωματικοί φορείς του ιού). 
Οι περισσότεροι ασθενείς (περίπου 80%) εμφανίζουν ήπια λοίμωξη και αναρρώνουν από την ασθένεια χωρίς να χρειάζονται ειδική θεραπεία. Πιο σοβαρή λοίμωξη που χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση δύσπνοιας εμφανίζεται σε περίπου 1 στα 6 άτομα με τη νόσο COVID-19. 
Ο συνολικός αριθμός θανάτων ανά αριθμό διαγνωσμένων ασθενών είναι περίπου 2-4%. Τα ποσοστά αυτά ωστόσο, αφορούν θνητότητα σε διαγνωσμένους ασθενείς (Ένα ποσοστό των ασθενών με ήπια νόσο δεν συμπεριλαμβάνονται σε αυτές τις στατιστικές επειδή δεν διαγιγνώσκονται και δεν καταγράφονται). Τα ποσοστά θνητότητας επίσης διαφέρουν μεταξύ διαφορετικών χωρών, λόγω διαφορών στην έκταση με την οποία εφαρμόζεται ο διαγνωστικός έλεγχος στον πληθυσμό, αλλά και διαφορών σε άλλες παραμέτρους όπως πχ ο μέσος όρος ηλικίας των ασθενών στις διάφορες στατιστικές.
Ασθενείς με υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης σοβαρής λοίμωξης με εκδηλώσεις ιογενούς πνευμονίας είναι οι ασθενείς με υποκείμενες χρόνιες παθήσεις όπως καρδιακή ανεπάρκεια, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ), σακχαρώδη διαβήτη, στεφανιαία νόσο, χρόνια νεφρική νόσο, ενεργό κακοήθη νόσο (ογκολογικοί ασθενείς), ασθενείς με ανοσοκαταστολή, καθώς επίσης και τα άτομα ηλικίας > 65 ετών, ή με σοβαρή παχυσαρκία με δείκτη μάζας σώματος (BMI) > 40.

Επιστροφή στην αρχική σελίδα -Πίνακα -Περιεχομένων
Σύνδεσμος :  Διαδικτυακό βιβλίο: Ο Κορονoϊός (SARS-CoV2) και η προκαλούμενη νόσος COVID-19

Βιβλιογραφία

Cascella M, Rajnik M, Cuomo A, et al. Features, Evaluation and Treatment Coronavirus (COVID-19) . In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554776/
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ  Features, Evaluation and Treatment of Coronavirus (COVID-19)

Li Q, Guan X, Wu P, Wang X, Zhou L, Tong Y, et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia". The New England Journal of Medicine 2020 382 (13): 1199–1207. doi:10.1056/NEJMoa2001316PMID 31995857.


del Rio C, Malani PN. COVID-19—New Insights on a Rapidly Changing Epidemic. JAMA. 2020;323(14):1339–1340 
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ COVID-19—New Insights on a Rapidly Changing Epidemic

Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020; 1054-1062 

Νόσος COVID-19 Αιτιολογία, επιδημιολογία παθοφυσιολογία και ανοσία


Το βιβλίο ιστοσελίδα απευθύνεται σε επαγγελματίες υγείας και βρίσκεται υπό συνεχή επεξεργασία. Η ύλη επεκτείνεται και θα ενημερώνεται συνεχώς. Ο στόχος του βιβλίου είναι να αποτελεί ένα εύχρηστο δωρεάν ενημερωτικό βοήθημα για τους ιατρούς, τους νοσηλευτές και γενικά τους υγειονομικούς. 


Αιτιολογία

Ο ιός SARS-CoV-2 είναι ο παθογόνος παράγοντας που προκαλεί τη λοιμώδη νόσο από κορονοϊό ή κορωναϊό 2019 (Coronavirus disease 2019 ή COVID-19). Όπως αναφέρθηκε στο εισαγωγικό κεφάλαιο, τα αρχικά SARS-CoV-2 σημαίνουν κορονοϊός -2 του σοβαρού οξέος αναπνευστικού συνδρόμου (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2). Ο κορονοϊός ή κοροναϊός SARS-CoV-2  είναι RNA ιός μονής έλικας και ανήκει στην κατηγορία των βήτα-κοροναϊών (betaCoVs), όπως αποδείχτηκε από την αποκωδικοποίηση του γενετικού του υλικού. Το γενετικό του υλικό έχει πολύ μεγάλες ομοιότητες με εκείνο του ιού SARS, (ιού του σοβαρού οξέος αναπνευστικού συνδρόμου) που είχε προκαλέσει μία επιδημία το 2003 η οποία είχε ξεκινήσει από την Κίνα και είχε επεκταθεί σε 26 χώρες . 
Συνεπώς ο ιός SARS-CoV-2  είναι το νεότερο μέλλος μιας ευρύτερης κατηγορίας ιών που λέγονται κορονοϊοί ή σωστότερα κορωνοϊοί (corona viruses-CoVs) και διακρίνονται στους άλφα, βήτα, γάμμα και δέλτα-κορωνοϊούς. Οι κορονοϊοί  είναι RNA ιοί , των οποίων η μορφολογία στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο μοιάζει με κορώνα, εξαιτίας της παρουσίας ακίδων (spikes) από γλυκοπρωτεΐνες που προεξέχουν από το φάκελο (περίβλημα) του ιού.  Αυτή η μορφολογία αποτελεί κοινό χαρακτηριστικό όλων των κορονοϊών. Πρόκειται για ομάδα ιών που μπορούν να προσβάλλουν διάφορα είδη ζώων, όπως νυχτερίδες, βοοειδή, καμήλες, τρωκτικά και γάτες, αλλά ορισμένοι από αυτούς μπορούν να προβάλλουν και τον άνθρωπο. Συγκεκριμένα, έχουν ανακαλυφθεί μέχρι σήμερα 7 κορονοϊοί που μπορούν να προσβάλλουν τον άνθρωπο. Υπολογίζεται ότι οι κορονοϊοί είναι υπεύθυνοι περίπου για το 5% των λοιμώξεων του αναπνευστικού στον άνθρωπο, στην πλειοψηφία τους ήπιες λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού, αλλά σε κάποιες περιπτώσεις μπορούν να προκαλέσουν και ιογενή πνευμονία, ιδιαίτερα σε άτομα με συνοσηρότητες. 
 Ο σημερινός νέος κοροναϊός (SARS-CoV-2) έχει μορφή στρογγυλή ή ελλειπτική και συχνά πλειομορφική και διάμετρο περίπου 60-140 nm. Όπως και άλλοι κορονοϊοί (CoVs), είναι ευαίσθητος στη θερμότητα. 

Επιδημιολογία


Ο ιός, όπως συμβαίνει και με άλλα παθογόνα της αναπνευστικής οδού (συμπεριλαμβανομένης π.χ. της γρίπης και του ρινοϊού), μεταδίδεται μεταξύ ανθρώπων κατά τη στενή επαφή. μέσω σταγονιδίων εκκρίσεων των αναπνευστικών οδών.
ή
Με άγγιγμα μολυσμένης επιφάνειας και στη συνέχεια του προσώπου, συγκεκριμένα, της ρινός, του στόματος ή των οφθαλμών. 
Τα σταγονίδια (respiratory droplets) παράγονται κατά το βήχα, το φτέρνισμα ή την ομίλία. Συνεπώς η κοντινή επαφή με ένα άτομο που έχει μολυνθεί μπορεί να οδηγήσει σε μόλυνση από τον ιό, όταν τα μολυσμένα με τον ιό σταγονίδα έλθουν σε άμεση επαφή με τους βλεννογόνους ενός άλλου ατόμου.
Τα σταγονίδια δεν ταξιδεύουν σε απόσταση > από 2 μέτρα και παραμένουν στον αέρα για βραχύ χρονικό διάστημα (επειδή λόγω τις βαρύτητας γρήγορα κατακάθονται). 
Σε ότι αφορά τη μετάδοση από άγγιγμα μολυσμένων αντικειμένων και στη συνέχεια του προσώπου (στόμα, μύτη, οφθαλμοί) έχει σημασία το εξής: Ο ιός απενεργοποιείται από το σαπούνι, επειδή αυτό αποσταθεροποιεί το περίβλημα (φάκελος) του ιού, το οποίο αποτελείται από λιπίδια. Συνεπώς χρειάζεται συχνό πλύσιμο των χεριών ή ο καθαρισμός τους με αντισηπτικό διάλυμα.

Μεταδοτικότητα-επιδημιολογικά στοιχεία

Οι επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει ότι κάθε μόλυνση ενός ατόμου έχει ως αποτέλεσμα 1,4 έως 3,9 νέες περιπτώσεις. Αυτή η παράμετρος λέγεται βασικός αριθμός αναπαραγωγής (reproductive number-Ro),  (Για λόγους απλούστευσης μπορεί να λεχθεί ότι ο βασικός ρυθμός αναπαραγωγής Ro είναι περίπου 2-4, δηλαδή κάθε άτομο που έχει μολυνθεί κατά μέσο όρο θα μεταδώσει τη λοίμωξη σε άλλα 2- 4 άτομα). Αυτά ισχύουν όταν κανένα μέλος της κοινότητας δεν έχει  ανοσία στον ιό και εφόσον δεν έχουν ληφθεί προληπτικά μέτρα. Με τη λήψη προληπτικών μέτρων (πχ ελάττωση των κοινωνικών επαφών, αποφυγή συγχρωτισμού ατόμων, συχνό πλύσιμο χεριών, μάσκες στους ασθενείς κλπ) o Ro ελαττώνεται.
Παρά το γεγονός ότι η νόσος ξεκίνησε από μία μόνο χώρα (μία επαρχία της Κίνας) η παγκόσμια εξάπλωσή της ήταν ταχεία, συνεπώς πρόκειται για ιογενή νόσο με μεγάλη μεταδοτικότητα. 
ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΤΗ ΜΕΤΑΔΟΣΗ ΤΟΥ ΙΟΥ:
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΣΤΟ ΚΕΦΑΛΑΙΟ: 
Επιδημιολογία -Μετάδοση
Κωνσταντίνος Παπανικολάου, Παθολόγος – Λοιμωξιολόγος
ΠΡΟΣΚΕΚΛΗΜΕΝΟΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΑΣ


Παθοφυσιολογία 
Ο κορονοϊός (ή κορωναϊός) SARS-CoV-2 εισέρχεται στα ανθρώπινα κύτταρα του αναπνευστικού συστήματος μετά από σύνδεσή του με τους υποδοχείς του ενζύμου μετατροπής της αγγειοτενσίνης τύπου 2 ( υποδοχείς ACE2) που υπάρχουν στην επιφάνεια των κυττάρων. Η σύνδεση με τους υποδοχείς ACE-2 γίνεται μέσω της πρωτεΐνης S (ακίδα γλυκοπρωτεΐνης που φέρει ο ιός στην επιφάνειά του). Αυτή η γλυκοπρωτεΐνη S θα μπορούσε να αποτελέσει στόχο για ανάπτυξη φαρμάκων ή εμβολίων που να εξουδετερώνουν την ικανότητά της να συνδέεται στην επιφάνεια των κυττάρων.
 Ο ιός, αφότου εισχωρήσει τα κύτταρα, πολλαπλασιάζεται κατά προτίμηση στα κυψελιδικά κύτταρα τύπου 2 των πνευμονικών κυψελίδων.

Ο παθογενετικός μηχανισμός που προκαλεί την ιογενή πνευμονία είναι περίπλοκος. Τα μέχρι σήμερα δεδομένα δείχνουν ότι η ιογενής λοίμωξη είναι ικανή να προκαλέσει υπερβολική ανοσολογική αντίδραση στον ξενιστή, η οποία μπορεί να προκαλέσει εκτεταμένη φλεγμονή και ιστική βλάβη στο πνευμονικό παρέγχυμα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, λαμβάνει χώρα μια αντίδραση η οποία χαρακτηρίζεται ως «καταιγίδα κυτοκινών», με ελευθέρωση ιντερλευκινών (IL) όπως η IL-6 (η οποία διαδραματίζει σημαντικό ρόλο), IL-1, IL-12, και IL-18, σε συνδυασμό με τον παράγοντα νέκρωσης των όγκων (TNFα) και άλλες ουσίες που προάγουν τη φλεγμονή (φλεγμονώδεις μεσολαβητές). Οι κυτοκίνες ή κυτταροκίνες γενικά είναι πρωτεΐνες που παράγονται από μονοκύτταρα, μακροφάγα και λεμφοκύτταρα και χρησιμεύουν στη μετάδοση μηνυμάτων που ρυθμίζουν τις φλεγμονώδεις και τις ανοσολογικές αντιδράσεις. Οι κυτοκίνες περιλαμβάνουν τις ιντερλευκίνες, τις ιντερφερόνες, τους παράγοντες νέκρωσης όγκων και τους παράγοντες διέγερσης αποικιών και μεταδίδουν σήματα σε άλλα κύτταρα, μέσω σύνδεσης με υποδοχείς στη μεμβράνη τους.
Η κύρια κυτοκίνη που εμπλέκεται στην παθογένεια της οξείας πνευμονικής βλάβης στη νόσο COVID-19 είναι η ιντερλευκίνη 6 (IL-6). Η IL-6 παράγεται από ενεργοποιημένα λευκοκύτταρα και δρα σε μεγάλο αριθμό κυττάρων και ιστών. Προάγει τη διαφοροποίηση των Β λεμφοκυττάρων, ενώ διεγείρει επίσης την παραγωγή πρωτεϊνών οξείας φάσης και παίζει σημαντικό ρόλο στη θερμορύθμιση. Αν και ο κύριος ρόλος που διαδραματίζει η IL-6 είναι προ-φλεγμονώδης, μπορεί επίσης να έχει αντιφλεγμονώδη αποτελέσματα.  Σε περιπτώσεις με σοβαρή νόσο που εξετάσθηκαν ιστολογικά, το πνευμονικό παρέγχυμα εμφάνιζε οίδημα με πρωτεϊνούχα εξιδρώματα. Επιπλέον εμφάνιζε αγγειακή συμφόρηση σε συνδυασμό με φλεγμονώδεις συσσωρεύσεις ινικής και πολυπύρηνων γιγαντοκυττάρων, με συνοδό υπερπλασία των κυττάρων των κυψελίδων.

Ανοσία 

Το θέμα της ανοσίας έναντι του κορωναϊού SARS-CoV-2 δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως. Ωστόσο, έχει βρεθεί ότι άτομα που έχουν μολυνθεί παράγουν αντισώματα έναντι του ιού. Προκαταρκτικά στοιχεία δείχνουν ότι ορισμένα από αυτά τα αντισώματα είναι προστατευτικά έναντι της λοίμωξης από τον ιό. Ωστόσο, δεν είναι διευκρινισμένο αν όλοι οι ασθενείς που ανάρρωσαν από τον ιό αποκτούν ανοσία και πόσο διαρκεί η ανοσία σε εκείνους που την αποκτούν. Σε μια μελέτη 23 ασθενών που ανάρρωσαν από τη νόσο του κορονοϊού 2019 (COVID-19) βρέθηκαν με τη μέθοδο ELISA αντισώματα εναντίων πρωτεϊνών του ιού στους περισσότερους ασθενείς σε διάστημα 14 ημερών μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Αυτά τα αντισώματα είχαν δράση εξουδετέρωσης του ιού.


Επιστροφή στην αρχική σελίδα -Πίνακα -Περιεχομένων
Σύνδεσμος :  Διαδικτυακό βιβλίο: Ο Κορονoϊός (SARS-CoV2) και η προκαλούμενη νόσος COVID-19

Βιβλιογραφία 

Li Q, Guan X, Wu P, Wang X, Zhou L, Tong Y, et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia". The New England Journal of Medicine 2020 382 (13): 1199–1207. doi:10.1056/NEJMoa2001316. PMID 31995857.

Riou J, Althaus CL. .Pattern of early human-to-human transmission of Wuhan 2019 novel coronavirus (2019-nCoV), December 2019 to January 2020. Eurosurveillance 2020; 25(4). doi:10.2807/1560-7917.ES.2020.25.4.2000058. PMC 7001239. PMID 32019669.


Chen Y, Liu Q, Guo D. Emerging coronaviruses: Genome structure, replication, and pathogenesis. J. Med. Virol. 2020 Apr;92(4):418-423.
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ Emerging coronaviruses: Genome structure, replication, and pathogenesis.

Cascella M, Rajnik M, Cuomo A, et al. Features, Evaluation and Treatment Coronavirus (COVID-19) . In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554776/
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ Features, Evaluation and Treatment of Coronavirus (COVID-19)


To KK, Tsang OT, Leung WS, et al. Temporal profiles of viral load in posterior oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study. Lancet Infect Dis 2020.doi: 10.1016/S1473-3099(20)30196-1

Κλινικές Εκδηλώσεις-Συμπτώματα και κλινική εικόνα της νόσου από κορονοϊό COVID-19

Κλινικές Εκδηλώσεις-Συμπτώματα και κλινική εικόνα της νόσου από κορονοϊό COVID-19


Κλινικές εκδηλώσεις 


Γενικά

Ο χρόνος επώασης (incubation period) για τη νόσο COVID-19 με βάση τα υπάρχοντα δεδομένα είναι έως14 ημέρες μετά την έκθεση στον ιό, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις τα συμπτώματα εμφανίζονται περίπου 4-5 ημέρες μετά την έκθεση στον ιό. 

Το φάσμα της βαρύτητας της νόσου από κορωναϊό -2019 (COVID-19)

Το κλινικό φάσμα της συμπτωματικής λοίμωξης είναι ευρύ και κυμαίνεται από ήπια λοίμωξη έως κρίσιμη (βαρύτατη).
Οι περισσότερες λοιμώξεις COVID-19 είναι ήπιες (περίπου το 80% των περιπτώσεων-αν και τα ποσοστά διαφέρουν σε στατιστικές από διαφορετικές χώρες). 
Ως ήπιες περιπτώσεις χαρακτηρίζονται εκείνες χωρίς την εκδήλωση πνευμονίας ή με ήπια πνευμονία χωρίς δύσπνοια και υποξαιμία.
Ασυμπτωματικές λοιμώξεις έχουν επίσης αναφερθεί, αλλά είναι άγνωστη η συχνότητά τους.
Σοβαρή ασθένεια αναφέρεται περίπου στο 13-15% των περιπτώσεων. (Και πάλι τονίζεται ότι παρατηρούνται διαφορές σε διάφορες επιμέρους στατιστικές, ανάλογα και με τη μέση ηλικία του πληθυσμού των ασθενών και ανάλογα και με την έκταση και τη συχνότητα των διαγνωστικών ελέγχων σε διαφορετικές χώρες). Ως σοβαρή ασθένεια εννοείται η ιογενής πνευμονία με  δύσπνοια, υποξαιμία (κορεσμός οξυγόνου στην παλμική οξυμετρία <94% στον ατμοσφαιρικό αέρα)  ή ανεύρεση στις απεικονιστικές εξετάσεις συμμετοχής των πνευμόνων >50% εντός 24 έως 48 ωρών.
Κρίσιμη νόσος (critical disease) παρατηρείται σε μικρότερο ποσοστό ασθενών (περίπου 5%, αν και οι στατιστικές ποικίλλουν). Ως κρίσιμη νόσος θεωρείται η βαρύτατη νόσος που είναι απειλητική για τη ζωή, πχ με αναπνευστική ανεπάρκεια με κλινική εικόνα συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS), ή σηπτική καταπληξία (σοκ) ή πολυοργανική δυσλειτουργία (σύνδρομο δυσλειτουργίας πολλαπλών οργάνων (MODS- multiple organ dysfunction syndrome). 
Μία ενδιαφέρουσα παρατήρηση για την εξέλιξη της κλινικής εικόνας μεταξύ των ασθενών που τελικά εμφανίζουν κρίσιμη νόσο έχει προκύψει από αναδρομικές μελέτες και είναι η εξής: Συχνά παρατηρείται ότι σε ασθενείς με κρίσιμη νόσο συμπεριλαμβανομένου του συνδρόμου ARDS, η έναρξη της δύσπνοιας συμβαίνει σχετικά καθυστερημένα στην πορεία της νόσου πχ από την 6η-7η ημέρα από την έναρξη των συμπτωμάτων και μετά. Ωστόσο μετά την εμφάνιση της δύσπνοιας, η επιδείνωση με εμφάνιση συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) είναι συχνά ταχεία (περίπου μετά από 2-3 ημέρες, σε μελέτες έχει βρεθεί διάμεση τιμή 2,5 ημέρες). Το συχνότερο εύρημα στους ασθενείς με κρίσιμη νόσο είναι η οξεία υποξαιμική αναπνευστική ανεπάρκεια λόγω του ARDS. Η σοβαρή υποξαιμία είναι το κύριο χαρακτηριστικό και είναι συχνή, ενώ η υπερκαπνία είναι σπάνια.
Το συνολικό ποσοστό θνητότητας της νόσου (επί των τεκμηριωμένων κρουσμάτων) υπολογίζεται αδρά περίπου σε 2-4%.

Παράγοντες κινδύνου για σοβαρή νόσο από τον κορωναϊό SARS-CoV2

Η μεγάλη ηλικία συσχετίστηκε με αυξημένη θνητότητα
( Σε άτομα 70 -79 ετών θνητότητα 8 % και σε άτομα ηλικίας 80 ετών και άνω, θνητότητα 15% )
Παθολογικές καταστάσεις όπως:
Καρδιακή ανεπάρκεια, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ), σακχαρώδης διαβήτης, στεφανιαία νόσος, υπέρταση, χρόνια νεφρική νόσος, ενεργός κακοήθη νόσος (ογκολογικοί ασθενείς), σοβαρή παχυσαρκία με δείκτη μάζας σώματος (BMI) > 40.

Τα συμπτώματα της νόσου COVID-19

Τα συμπτώματα της νόσου COVID-19  ποικίλλουν σχετικά στα διάφορα άτομα, αλλά κυρίως μπορούν να παρατηρηθούν τα ακόλουθα:
Πυρετός (83-99%)
Βήχας (59-82%)
Κόπωση (44-70%)
Ανορεξία (40-84%)
Δύσπνοια (31-40%)
Παραγωγή πτυέλων (28-33%)
Μυαλγίες (11-35%)
Έχουν περιγραφεί και άτυπες κλινικές εικόνες. Στους ηλικιωμένους ενήλικες και σε άτομα με συνοσηρότητες μπορεί σε κάποιες περιπτώσεις να καθυστερήσει η εμφάνιση  πυρετού και αναπνευστικών συμπτωμάτων. Σε μία μελέτη 1.099 νοσηλευόμενων ασθενών, ο πυρετός κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο είχε εκδηλωθεί μόνο στο 44%  των ασθενών αλλά αργότερα, κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, εμφάνισε πυρετό συνολικά το 89% των ασθενών.  Μερικά άτομα με νόσο COVID-19 έχουν εμφανίσει γαστρεντερικά συμπτώματα όπως διάρροια και ναυτία πριν από την εμφάνιση του πυρετού και συμπτωμάτων και σημείων από το κατώτερο αναπνευστικό σύστημα.

 Κλινικές εκδηλώσεις: πνευμονικές

Βήχας (είναι το πιο συχνό ενόχλημα από το αναπνευστικό, συνηθέστερα ξηρός και λιγότερο συχνά με παραγωγή πτυέλων
Δύσπνοια (είναι συχνό σύμπτωμα σε πιο σοβαρές περιπτώσεις)

Κλινικές εκδηλώσεις: εξωπνευμονικές

Πυρετός
Κόπωση /γενική κακουχία
Ανορεξία
Μυαλγίες
Λιγότερο συχνές:
Κεφαλαλγία
Φαρυγγαλγία
Γαστρεντερικά συμπτώματα : ναυτία, έμετος, διάρροια
Σε κάποιες περιπτώσεις έχει αναφερθεί ανοσμία ή αγευσία πριν από την έναρξη των αναπνευστικών συμπτωμάτων.

Η λοίμωξη COVID-19 στα παιδιά 
Στα παιδιά με νόσο COVID-19 τα συμπτώματα είναι συνήθως λιγότερο σοβαρά από τους ενήλικες και παρουσιάζονται κυρίως με βήχα και πυρετό, ενώ έχει παρατηρηθεί και συλοίμωξη (επιπλέκουσα μικροβιακή λοίμωξη). Έχουν αναφερθεί σχετικά λίγες περιπτώσεις βρεφών με επιβεβαιωμένη νόσο COVID-19, τα οποία παρουσίασαν ήπια ασθένεια.
Παρά το γεγονός ότι η νόσος στα παιδιά συνήθως είναι ήπια, είναι δυνατόν σε μερικά παιδιά να εμφανιστεί βαριά πνευμονία (που εκδηλώνεται με σοβαρή αναπνευστική δυσχέρεια ( ταχύπνοια, γογγυσμός και εισολκή των μεσοπλευρίων διαστημάτων), χαμηλό κορεσμό της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο ή κεντρική κυάνωση, ή αδυναμία σίτισης, ή ληθαργικότητα.
Έχει προκύψει προβληματισμός το τελευταίο διάστημα για ενδεχόμενη συσχέτιση περιστατικών νόσου Kawasaki και περιστατικών συνδρόμου τοξικού σοκ σε παιδιά με τη λοίμωξη από τον κορονοϊό SARS-CoV-2. Το θέμα είναι ακόμη υπό διερεύνηση.

Ορισμοί: Ύποπτο κρούσμα και επιβεβαιωμένο κρούσμα της λοίμωξης από τον κορονοϊό (κοροναϊό) SARS-CoV-2

Ύποπτο κρούσμα: Από τη 12η Μαρτίου 2020 που η νόσος COVID-19 χαρακτηρίστηκε από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) ως πανδημία, κάθε ασθενής με νέα εμφάνιση συμπτωμάτων συμβατών με τη νόσο (όπως αυτά που αναφέρθηκαν παραπάνω), σε οποιαδήποτε χώρα, πρέπει να θεωρείται ως ύποπτο κρούσμα. Ο ασθενής που θεωρείται ύποπτο κρούσμα πρέπει να απομονώνεται για αποφυγή διάδοσης της λοίμωξης, ενώ πρέπει να λαμβάνονται μέτρα προφύλαξης από το υγειονομικό προσωπικό κατά την επαφή με τον ασθενή (μάσκα, γάντια, ποδιά /μάσκα στον ασθενή, κλπ βλέπε κεφάλαιο Προφύλαξη και Πρόληψη της νόσου από κοροναϊό COVID-19 )
 Επιβεβαιωμένο κρούσμα:
Άτομο
στο οποίο η λοίμωξη από τον κορονοϊό SARS-CoV-2 είναι εργαστηριακά επιβεβαιωμένη, ανεξαρτήτως των κλινικών συμπτωμάτων και σημείων.
Κάθε πιθανό ή επιβεβαιωμένο κρούσμα πρέπει να δηλώνεται άμεσα στον ΕΟΔΥ μέσω του «Δελτίου Δήλωσης Κρούσματος από τον ιό SARS-CoV-2» https://eody.gov.gr/wp-content/uploads/2020/03/COVID-19-deltio-dilosis.pdf

Αντικειμενική εξέταση

Στις περιπτώσεις με ήπια νόσο και συμπτωματολογία ιώσεως του ανωτέρου αναπνευστικού δεν υπάρχουν αξιόλογα ευρήματα στην αντικειμενική εξέταση, εκτός από τον πυρετό.
Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις υπάρχουν τα ευρήματα που παρατηρούνται γενικά σε ιογενή ή σε άτυπη πνευμονία
Ο πυρετός είναι το πιο συχνό αντικειμενικό εύρημα, ενώ μπορεί να υπάρχουν και παθολογικά ευρήματα από την ακρόαση των πνευμόνων:  Διάχυτοι μη μουσικοί ρόγχοι (υγροί ρόγχοι ή τρίζοντες-crackles) ή/και διάχυτοι μουσικοί ρόγχοι (ρεγχάζοντες-rhonchi). Ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου μπορεί να υπάρχει και ταχυκαρδία, ταχύπνοια ( >20 αναπνοές /λεπτό) ή/και ελάττωση της έντασης του αναπνευστικού ψιθυρίσματος. 
 Πρέπει να σημειωθεί ότι σε αρκετούς ασθενείς με ιογενή πνευμονία μπορεί ο πυρετός να είναι χαμηλός ή μέτριας έντασης και τα αντικειμενικά ευρήματα από την ακρόαση (ή και την επίκρουση) να είναι σχεδόν απόντα ή σχετικά ήπια παρά τη σοβαρή κατάσταση του ασθενούς, όπως φαίνεται από τη δύσπνοια, την ταχύπνοια και την ταχυκαρδία. Συνεπώς, χρειάζεται προσοχή να μην υποτιμήσουμε τη βαρύτητα της νόσου σε εκείνες τις  περιπτώσεις που τα ακροαστικά ευρήματα δεν είναι έντονα. Σε άλλες περιπτώσεις υπάρχουν διάχυτα αμφοτερόπλευρα ακροαστικά ευρήματα, όπως υγροί ή και μουσικοί ρόγχοι.

Κάποιες απλές γενικές ενδείξεις βαρύτητας μιας ιογενούς πνευμονίας

Γενικά σε μία ιογενή πνευμονία συχνότητα αναπνοών > 25/λεπτό, σφύξεις > 120/λεπτό, ή κορεσμός της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο < 93 % με την παλμική οξυμετρία (οξύμετρο δακτύλου) αποτελούν απλές ενδείξεις που πρέπει να θέσουν την υποψία σοβαρής νόσου και ανάγκης για σχολαστική και προσεκτική παρακολούθηση και αντιμετώπιση του ασθενούς. (Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να παρατηρούνται ≥  30 αναπνοές/λεπτό ή και κορεσμός αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο < 90).

Ενδείξεις βαριάς πνευμονίας σε ασθενείς με τη νόσο COVID-19 (κατά τον ΠΟΥ):

Αναπνοές > 30 /λεπτό ή έντονη δύσπνοια ή κορεσμός αιμοσφαιρίνης SpO2 ≤ 93% στον ατμοσφαιρικό αέρα, σε ασθενή με τη νόσο COVID και πυρετό ή ευρήματα λοίμωξης αναπνευστικού

Ενδείξεις βαριάς πνευμονίας ή ARDS σε παιδιά με τη νόσο COVID-19

Παιδί με βήχα ή δύσπνοια και ένα από τα παρακάτω:
Κεντρική κυάνωση
Κορεσμός της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο (SpO 2) < 90%
Σοβαρή αναπνευστική δυσχέρεια ( η σοβαρή αναπνευστική δυσχέρεια στα παιδιά εκδηλώνεται εκτός από την ταχύπνοια και με γογγυσμό και εισολκή των μεσοπλευρίων διαστημάτων)

ή 

Παιδί με κλινικά σημεία πνευμονίας και ένα από τα παρακάτω ευρήματα υψηλού κινδύνου: 
Αδυναμία σίτισης,
Ληθαργικότητα, 
Σπασμοί

Σημείωση: Στην παλμική οξυμετρία ο φυσιολογικός κορεσμός είναι ≥ 95%, συνεπώς εφόσον αυτός ανευρεθεί < 94% υπάρχει υποξαιμία. Ένα σημείο υποξαιμίας που μπορεί να παρατηρηθεί είναι η κεντρική κυάνωση (κυανή απόχρωση στα χείλη, το βλεννογόνο του στόματος ή και στα πτερύγια των αυτιών). Η κυάνωση θεωρείται γενικά ένδειξη σοβαρής πνευμονίας, αλλά η απουσία εμφανούς κυανώσεως δεν μπορεί να αποκλείσει την υποξαιμία (Άλλωστε, είναι δύσκολο να εμφανισθεί κυάνωση, σε περίπτωση αναιμίας).


Επιπλοκές της νόσου COVID-19 

Είναι δυνατόν στις πιο σοβαρές περιπτώσεις και ιδιαίτερα (αλλά όχι αποκλειστικά) σε ασθενείς με υποκείμενα νοσήματα ή ηλικιωμένους να εμφανιστούν επιπλοκές όπως σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS), επιλοίμωξη από άλλα παθογόνα, εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση και πνευμονική εμβολή, σήψη, σηπτική καταπληξία (σηπτικό σοκ), μυοκαρδίτιδα, ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων.  Οι επιπλοκές περιγράφονται στο τέλος του κεφαλαίου για τη διάγνωση και τη διαφορική διάγνωση, δείτε σύνδεσμοΝόσος από κορονοϊό (κοροναϊό) COVID -19. Διάγνωση-Διαφορική διάγνωση-εργαστηριακές εξετάσεις- επιπλοκές


Επιστροφή στην αρχική σελίδα -Πίνακα -Περιεχομένων
Σύνδεσμος :  Διαδικτυακό βιβλίο: Ο Κορονoϊός (SARS-CoV2) και η προκαλούμενη νόσος COVID-19


Το βιβλίο ιστοσελίδα απευθύνεται σε επαγγελματίες υγείας και βρίσκεται υπό συνεχή επεξεργασία. Η ύλη επεκτείνεται και θα ενημερώνεται συνεχώς. Ο στόχος του βιβλίου είναι να αποτελεί ένα εύχρηστο δωρεάν ενημερωτικό βοήθημα για τους ιατρούς, τους νοσηλευτές και γενικά τους υγειονομικούς



Βιβλιογραφία-σύνδεσμοι

Centers for disease control and prevention (CDC:
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ Interim Clinical Guidance for Management of Patients with Confirmed Coronavirus Disease (COVID-19)

Ελληνική Εταιρεία Επείγουσας Ιατρικής.Εγχειρίδιο κατευθυντήριων οδηγιών για τη λειτουργία των ΤΕΠ κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID-19 
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ  Εγχειρίδιο κατευθυντήριων οδηγιών για τη λειτουργία των ΤΕΠ κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID-19

Jin, Y., Cai, L., Cheng, Z. et al. A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumoniaMilitary Med Res 2020; 7(4) . https://doi.org/10.1186/s40779-020-0233-6
ΣΥΝΕΣΜΟΣ  A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus pneumonia.



McIntosh K Coronavirus disease 2019 (COVID-19). UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19

Bajema KL, Oster AM, McGovern OL, et al. Persons Evaluated for 2019 Novel Coronavirus - United States, January 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:166.

Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395:497.

Clinical Key Elsevier. Coronavirus: novel coronavirus (COVID-19) infection
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ https://www.elsevier.com/__data/assets/pdf_file/0010/977698/novel-coronavirus-covid-19-infection-2020-04-17.pdf


Zheng F et al: Clinical characteristics of 161 cases of corona virus disease 2019 (COVID-19) in Changsha. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020 ;24(6):3404-3410. doi: 10.26355/eurrev_202003_20711.
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ https://www.europeanreview.org/wp/wp-content/uploads/3404-3410.pdf


Hendren NS, Drazner MH, Bozkurt B, et al. Description and proposed management of the acute COVID-19 cardiovascular syndrome. Circulation. 2020 Apr 16 [Epub ahead of print].

Νόσος από κορονοϊό COVID -19. Διάγνωση-Διαφορική διάγνωση-Εργαστηριακές εξετάσεις / Επιπλοκές

Νόσος από κορονοϊό (κοροναϊό)  COVID -19. Διάγνωση-Διαφορική διάγνωση-Παρακλινικές και εργαστηριακές εξετάσεις-Επιπλοκές

Διάγνωση 


Παρακλινικές και εργαστηριακές εξετάσεις

Ακτινολογικές (απεικονιστικές) εξετάσεις στη νόσο COVID 19


Οι ασθενείς, στη μεγάλη τους πλειοψηφία, εμφανίζουν ακτινολογικά ευρήματα ιογενoύς πνευμονίας.

Ακτινογραφία θώρακος

Σημειώνεται ότι τα ακτινολογικά ευρήματα της ιογενούς πνευμονίας δεν είναι ποτέ παθογνωμονικά για τον τύπο του ιού και το ίδιο ισχύει και στην περίπτωση της ιογενούς πνευμονίας από τον κορονοϊό (ή κορωναϊό) SARS-CoV-2. Επίσης η φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος δεν αποκλείει την ενεργό πνευμονική λοίμωξη από SARS-CoV-2.


Αν και η ακτινογραφία θώρακος έχει χαμηλότερη ευαισθησία από την υπολογιστική τομογραφία (Computed tomography, CT) θώρακα , ειδικά στα αρχικά στάδια της νόσου, τα ευρήματα των 2 εξετάσεων συνήθως συμβαδίζουν. Η αμφοτερόπλευρη προσβολή, συνηθέστερα των κάτω πνευμονικών λοβών, και η περιφερειακή κατανομή των θολεροτήτων είναι τα πιο συχνά ανευρισκόμενα ευρήματα στην ακτινογραφία θώρακος. Υπολογιστική τομογραφία (CT) θώρακος Τα πιο συνηθισμένα ευρήματα στη CT θώρακος που αναφέρονται στη βιβλιογραφία είναι θολερότητες τύπου θαμβής υάλου (ground-glass opacities, GGO, 20-62%), μικτή εικόνα GGO και πύκνωσης (έως 42%) και εικόνα πύκνωσης (έως 50%). Η διαφορά της "θαμβής υάλου" από την πύκνωση είναι ότι στην πρώτη τα πνευμονικά αγγεία παραμένουν ορατά, ενώ στην πύκνωση εμφανίζεται μια πιο πυκνή ακτινολογική εμφάνιση του προσβεβλημένου πνεύμονα (μια πιο λευκή εμφάνιση), έτσι ώστε τα πνευμονικά αγγεία καθίστανται ασαφή και μη διακριτά. Οι παραπάνω βλάβες μπορεί να είναι εμβαλωματικές ή διάχυτες, συνήθως αμφοτερόπλευρες, με συχνότερη κατανομή στα κάτω πνευμονικά πεδία και στην περιφέρεια. Τα CT ευρήματα εξελίσσονται κατά τη διάρκεια της νόσου, με τη βαρύτερη και πιο εκτεταμένη προσβολή των πνευμόνων να παρατηρείται κατά τις ημέρες 6-11 της νόσου. Ενώ οι βλάβες GGO μπορεί να παρατηρηθούν σε οποιαδήποτε στιγμή κατά τη διάρκεια της νόσου, οι πυκνώσεις είναι πιο συχνές μετά την 5η ημέρα. Πάχυνση των μεσολοβιδιακών σχηματισμών (interlobular thickening) παρατηρείται συνήθως κατά τις ημέρες 6-17 από την έναρξη των συμπτωμάτων. Ταινιοειδείς σκιάσεις (band-like opacities) ανευρίσκονται συνήθως σε πιο όψιμη φάση της νόσου. Μεταξύ των λιγότερα συχνά παρατηρούμενων εικόνων και σημείων στη CT περιλαμβάνονται το λεγόμενο πρότυπο crazy-paving , το σημείο ανεστραμμένης άλω και η πάχυνση του τοιχώματος των βρόγχων. Ευρήματα στη CT που ΔΕΝ είναι συνηθισμένα στην COVID-19 λοίμωξη και, όταν παρατηρηθούν, μπορεί να σηματοδοτούν εναλλακτική διάγνωση ή βακτηριακή επιλοίμωξης, είναι η υπεζωκοτική συλλογή (στο 7% των περιπτώσεων COVID-19 σε μια μελέτη), ο πνευμοθώρακας, το σπήλαιο, η λεμφαδενοπάθεια του μεσοθωρακίου, τα διακριτά οζίδια και η λοβώδης πνευμονία.



Συνοψίζοντας, τα σημαντικά ευρήματα στην ακτινογραφία ή στην CT θώρακα μπορεί να έχουν τη μορφή περιοχών θολής υάλου ή τη μορφή πυκνώσεων ή διαμέσων διηθημάτων. 



 Σε κάποιες πολύ σοβαρές περιπτώσεις εμφανίζεται κλινική και ακτινολογική εικόνα του συνδρόμου ARDS (σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων). Γενικά ένας ακτινολογικός δείκτης βαριάς νόσου είναι όταν τα διηθήματα (σκιάσεις ή περιοχές θαμβής υάλου) καταλαμβάνουν > 50 % της έκτασης των πνευμόνων.

Ένας άντρας, ηλικίας 75 ετών, ο οποίος εισήχθη στο νοσοκομείο. Κατά την παρουσίαση, είχε πυρετό, βήχα, δύσπνοια και ταχύπνοια καθώς επίσης και ελαττωμένο κορεσμό της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο. Ποια είναι τα ευρήματα στην ακτινογραφία θώρακα;


Εκτεταμένες αμφοτερόπλευρες περιοχές θολής υάλου που υποδηλώνουν σοβαρή ιογενή πνευμονία. Παρατηρήστε ότι υπάρχει επίσης ένας ενδοτραχειακός σωλήνας και ένας κεντρικός φλεβικός καθετήρας έσω σφαγίτιδας φλέβας . Αυτός ο ασθενής βρέθηκε θετικός για COVID-19. Ο αιτιολογικός παράγοντας, κοροναϊός SARS-CoV-2 εμφανίζει εξάπλωση σε παγκόσμια κλίμακα. Από Dr Fabio Macori, <ahref = "https://radiopaedia.org/"> Radiopaedia.org </a>.
From the case <a href="https://radiopaedia.org/cases/74867">rID: 74867</a>
LINK https://radiopaedia.org/cases/covid-19-pneumonia-12?lang=us



--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Υπολογιστική (αξονική) τομογραφία υψηλής ανάλυσης (HRCT) από ασθενή με ιογενή πνευμονία που προκλήθηκε από τη νόσο COVID-19. Η εικόνα προέρχεται από έναν άνδρα 38 ετών με πυρετό, ξηρό βήχα και δύσπνοια. Οι εργαστηριακές εξετάσεις έδειξαν φυσιολογικό συνολικό αριθμό λευκοκυττάρων, με μειωμένο αριθμό λεμφοκυττάρων και αυξημένη c-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP), η οποία είναι μη ειδικός δείκτης φλεγμονής.



Ευρήματα: Πολλαπλές εμβαλωματικές διηθήσεις με εμφάνιση θαμβής υάλου και πάχυνση των μεσολοβίων διαφραγμάτων
Η εικόνα είναι από:
Sourcehttps://mmrjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40779-020-0233-6
AuthorJin, Y., Cai, L., Cheng, Z. et a
Licensed under the Creative Commons Attribution 4.0 International license.


Ευρήματα σε υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία κοιλίας σε νοσοκομειακούς ασθενείς με λοίμωξη από SARS-CoV-2


Σε μία αναδρομική μελέτη από τις ΗΠΑ που περιέλαβε 412 ασθενείς με τη νόσο COVID- 19 προέκυψαν τα εξής ευρήματα: Ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας και με εισαγωγή σε μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) ήταν πιθανότερο να υποβληθούν σε αξονική τομογραφία.
Στο υπερηχογράφημα κοιλίας το ενδιαφέρον δεδομένο ήταν ότι ανευρισκόταν συχνά χολόσταση (διατεταμένη χοληδόχος κύστη με "λάσπη"). Αυτό παρατηρήθηκε στο 54% των περιπτώσεων.

Στην αξονική τομογραφία κοιλίας στο 31% βρέθηκε προσβολή του τοιχώματος του εντέρου. Σημεία όψιμης ισχαιμίας βρέθηκαν στο 20% των αξονικών των ασθενών στη ΜΕΘ (στο 2,7% του συνολικού αριθμού των ασθενών με νοσηλεία στη ΜΕΘ), συγκεκριμένα πνευμάτωση ή/και αέρας στην πυλαία φλέβα. Απο τους 4 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε λαπαροτομία, σε 3 βρέθηκε ασυνήθιστος κίτρινος αποχρωματισμός του τοιχώματος του εντέρου και σε 2 βρέθηκε εντερική νέκρωση. Σε παθολογοανατομικά παρασκευάσματα διαπιστώθηκε εντερική ισχαιμία με κατά τόπους νέκρωση και θρόμβους στα αρτηριόλια.
Οι συγγραφείς συνιστούν να υπάρχει χαμηλός ουδός για κλινική υποψία για χολόσταση και εντερική ισχαιμία για ασθενείς με λοίμωξη COVID-19 που εισάγονται στο νοσοκομείο.


Παλμική οξυμετρία και εξέταση των αερίων του αρτηριακού αίματος στη νόσο του κορωνοϊού του 2019 (COVID-19)


H παλμική οξυμετρία (οξύμετρο δακτύλου) είναι μια πρώτη απλή και απαραίτητη εξέταση που πρέπει να γίνεται στους ασθενείς με λοίμωξη COVID-19 αλλά και γενικότερα σε ασθενείς με υποψία λοίμωξης του κατώτερου αναπνευστικού ή με δύσπνοια. 
Σε περίπτωση εύρεσης χαμηλού κορεσμού (κάτω από 93% στον αέρα), χρειάζεται και εξέταση των αερίων του αρτηριακού αίματος. Σε πνευμονία από τον κορωνοϊό SARS-CoV-2,  (όπως συμβαίνει και σε πνευμονία από άλλα αίτια), όταν η λοίμωξη είναι σοβαρή, υπάρχει υποξυγοναιμία, που καταγράφεται ως ελαττωμένη μερική πίεση οξυγόνου του αρτηριακού αίματος (PaO2). Η υποξυγοναιμία στη συγκεκριμένη λοίμωξη έχει το ιδιαίτερο χαρακτηριστικό ότι μπορεί να παρουσιάζει σημαντικές αυξομειώσεις και να μην επηρεάζει ιδιαίτερα κλινικά τους ασθενείς ακόμη και όταν είναι ιδιαίτερα χαμηλή (παράδειγμα PαΟ2 50 mmHg ή και χαμηλότερο) εξού και έχει αποδοθεί σε ασθενείς με τέτοια κλινικά χαρακτηριστικά ο όρος HAPPY HYPOXICS (βλέπε σχετικό κεφάλαιο).

 Όπως αναφέρθηκε στο κεφάλαιο για την κλινική εικόνα, δείκτης επιδείνωσης σε ασθενείς με COVID-19 είναι το SpO2 ≤ 93% στον ατμοσφαιρικό αέρα, ενώ ο λόγος PaO2/FiO2 <300  (μπορεί να χρησιμοποιηθεί και ο λόγος SpO2/FiO2 ≤ 315) αποτελεί ένδειξη αρχόμενου συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS).


[όπου PaO2 είναι η μερική πίεση του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα εκφραζόμενη σε mmHg (από την εξέταση αερίων αίματος), SpO2 είναι κορεσμός της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο εκφραζόμενος %, ενώ FiO2 είναι η αναλογία του οξυγόνου στον αέρα που εισπνέει ο ασθενής (πχ αν χορηγείται 60% οξυγόνο, τότε FiO2=0,6)]


[Για την αντιμετώπιση τέτοιων ασθενών είναι απαραίτητο να θυμόμαστε τα φυσιολογικά όρια των αερίων του αρτηριακού αίματος, που είναι τα εξής:
pH (7,35-7,45)
PaO2 (75-100 mmHg)
PaCO2 (35-45 mmHg)
HCO3 (22-26 mEq/L)
SpO2 (95-100%) ]






Εργαστηριακά ευρήματα


Εκτός από την ανίχνευση του RNA του κορονοϊού SARS-CoV-2  με RT-PCR που είναι ειδική για τη διάγνωση (βλέπε παρακάτω), όλα τα λοιπά εργαστηριακά ευρήματα είναι μη ειδικά. Ωστόσο βοηθούν στη διαπίστωση ότι υπάρχει φλεγμονή στον οργανισμό, παρέχουν ενδείξεις για τη βαρύτητα της νόσου αλλά και για ενδεχόμενα συνυπάρχοντα προβλήματα υγείας του ασθενούς (συνοσηρότητες). Η λεμφοπενία είναι το πιο συνηθισμένο εργαστηριακό εύρημα στη νόσο COVID-19.
Γενικά σε αυτούς τους ασθενείς συχνά ευρήματα είναι η λευκοπενία (ειδικότερα η λεμφοπενία), ή λευκοκυττάρωση (σε κάποιους ασθενείς), η αυξημένη ταχύτητα καθίζησης ερυθροκυττάρων (ΤΚΕ) και η αυξημένη C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP). Οι δύο τελευταίες εξετάσεις είναι μη ειδικοί δείκτες που ουσιαστικά μπορούν να βρεθούν αυξημένοι σε οποιαδήποτε σχεδόν φλεγμονώδη ή λοιμώδη νόσο. Επιπλέον, σε σοβαρές περιπτώσεις είναι αυξημένη και η φερριτίνη και τα D-διμερή, ενώ έχει αναφερθεί και αναιμία σε αρκετούς ασθενείς.
Από τις βιοχημικές εξετάσεις είναι αρκετά συχνή η άνοδος της γαλακτικής αφυδρογονάσης (LDH), της κρεατινοφωσφοκινάσης (CPK) και των τρανσαμινασών.

Εργαστηριακά ευρήματα που με βάση τις έως τώρα ενδείξεις πιθανώς σχετίζονται με μεγαλύτερη βαρύτητα της νόσου  είναι τα εξής: Λεμφοπενία, ουδετεροφιλία, θρομβοκυτοπενία, αυξημένα επίπεδα αμινοτρανσφεράσης αλανίνης (ALT) και ασπαρτικής αμινοτρανσφεράσης (AST), αυξημένα επίπεδα CPK (κρεατινοφωσφοκινάσης) , αυξημένη LDH, υψηλή CRP και υψηλή φερριτίνη. Όταν υπάρχει μεγάλη αύξηση της CPK, πρέπει να παρακουλουθείται συχνά η νεφρική λειτουργία (για λεπτομέρειες βλέπε παρακάτω). Μεταξύ των παραπάνω δεικτών, τα αυξημένα D-διμερή και η λεμφοπενία είναι οι πιο σημαντικοί, αφού έχουν συσχετιστεί με αυξημένη θνητότητα. 
Η προκαλσιτονίνη ορού συνήθως είναι εντός φυσιολογικών ορίων, αλλά ανευρίσκεται αυξημένη κυρίως σε περιπτώσεις επιλοίμωξης (δευτερογενούς λοίμωξης από βακτηρίδιο).
Ο προσδιορισμός του γαλακτικού οξέος έχει μεγάλη σημασία όταν η κλινική εικόνα θέτει την υποψία σηπτικού σόκ (septic shock). Γαλακτικό ≥ 2 mmol/L αποτελεί εργαστηριακή ένδειξη σηπτικού σόκ.


Παρατήρηση : Η αυξημένη CPK στη λοίμωξη COVID-19
Η CPK (creatine phosphokinase ή creatine kinase, CK) εμφανίζεται σχεδόν πάντα αυξημένη σε ασθενείς με συμπτωματικές λοιμώξεις COVID-19 και σε ασθενείς που φτάνουν να νοσηλευτούν στο νοσοκομείο.
 Σε κάποιους ασθενείς, η αύξηση της CPK φτάνει τις αρκετές χιλιάδες (2-10 χιλιάδες Units/Lt -U/L- ή και περισσότερο) αλλά περιστατικά με οξεία νεφρική ανεπάρκεια με ραβδομυόλυση έχουν αναφερθεί ελάχιστα μέχρι στιγμής (σε 2 περιστατικά από την Κίνα τα επίπεδα CPK ήταν 13.000 και 14.000 ). Επίσης, με βάση δημοσιεύσεις από την Κίνα, τα επίπεδα CPK (όπως και της LDH) ήταν σημαντικά υψηλότερα σε ασθενείς που απεβίωσαν σε σύγκριση με επιζώντες, πράγμα που κατά πάσα πιθανότητα θα επιβεβαιωθεί και από ερχόμενες αναφορές από άλλες χώρες.
Οι ασθενείς μπορεί να αναφέρουν ή να μην αναφέρουν μυαλγίες και δεν φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση μεταξύ του ύψους της αυξημένης CPK και της αναφοράς μυαλγιών.
Επίσης, ενώ φαίνεται ότι τα υψηλότερα επίπεδα CPK παρατηρούνται κατά την 7η-10η ημέρα από την έναρξη των συμπτωμάτων, όπου και παρατηρείται – συνήθως, όχι πάντα - η κλινικοεργαστηριακή επιδείνωση, έχουν παρατηρηθεί και επεισόδια αύξησης της CPK αργότερα, κοντά στο τέλος της 2ης εβδομάδας της λοίμωξης.
Με βάση εμπειρία από μικρό αριθμό περιστατικών, η CPK συνήθως κινείται σε επίπεδα κάτω των 1000 U/L, ενώ όταν αυξάνεται περισσότερο, η αύξηση αυτή διαρκεί 3-5 ημέρες.
Σε αύξηση της CPK θα πρέπει να διενεργείται τακτικός έλεγχος της νεφρικής λειτουργίας, γενική ούρων και οπτικός έλεγχος των ούρων για μυογλοβινουρία.
Αν υπάρχει υπόνοια ότι η αύξηση της CPK είναι μυοκαρδιακής προέλευσης, θα πρέπει να γίνεται άμεσα έλεγχος των υπολοίπων μυοκαρδιακών δεικτών (τροπονίνη,CMMB) και καρδιολογική εκτίμηση.
Η χορήγηση υγρών θα πρέπει, αν αποφασιστεί, να γίνει με μεγάλη προσοχή, ειδικά στη φάση της κλινικής επιδείνωσης, όπου υπερφόρτωση με υγρά μπορεί να συμβάλλει σε αναπνευστική επιδείνωση και σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS). Ο κίνδυνος αυτός μπορεί να μετριαστεί με ταυτόχρονη χορήγηση διουρητικών της αγκύλης (φουροσεμίδη).
Με βάση μικρή εμπειρία, η προσεκτική χρήση φουροσεμίδης στους ασθενείς αυτούς δεν έχει βρεθεί να επηρεάζει τη νεφρική λειτουργία, τουλάχιστον για ασθενείς χωρίς προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια, ακόμη και σε όσους χορηγούνται αναστολείς του μετατρεπτικού ενλύμου ή ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (AMEA / ΑΥΑ ΙΙ) Υπενθυμίζεται ότι συνιστάται να συνεχίζεται η χορήγηση  ΑΜΕΑ ή ΑΥΑ ΙΙ, κατά τη διάρκεια της νοσηλείας εφόσον ο ασθενής ελάμβανε από πριν φάρμακο αυτής της κατηγορίας

Ιολογικός Έλεγχος-Ο ρόλος του μικροβιολογικού εργαστηρίου


Η διάγνωση της νόσου COVID-19 απαιτεί ανίχνευση του γενετικού υλικού (RNA) του κορονοϊού (ή κορωναϊού) SARS-CoV-2 με αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης ανάστροφης μεταγραφής ( RT-PCR). Οι τύποι των δειγμάτων περιλαμβάνουν κυρίως τα δείγματα των ανώτερων αεραγωγών (φαρυγγικά επιχρίσματα, ρινικά επιχρίσματα, ρινοφαρυγγικές εκκρίσεις) και δείγματα προερχόμενα από τους κατώτερους αεραγωγούς (πτύελα, εκκρίσεις των αεραγωγών που λαμβάνονται με αναρρόφηση από τον τραχειοσωλήνα σε διασωληνωμένους, υγρό βρογχοκυψελιδικής έκπλυσης). Άλλα δείγματα στα οποία είναι δυνατή η ανίχνευση του γενετικού υλικού του ιού είναι αίμα, επίχρισμα από τον επιπεφυκότα, κόπρανα και ούρα.
Η ανίχνευση του  RNA του ιού SARS-CoV-2 είναι καλύτερη στα δείγματα που προέρχονται από το ρινοφάρυγγα σε σύγκριση με τα δείγματα από το στοματοφάρυγγα. Τα δείγματα από το κατώτερο αναπνευστικό (πτύελα σε ασθενείς που έχουν παραγωγικό βήχα με απόχρεμψη, ή αναρροφηθέντα εκκρίματα από τραχειοσωλήνα) μπορεί να έχουν καλύτερη απόδοση από τα δείγματα από το ανώτερο αναπνευστικό. 
Όπως αναφέρθηκε, το RNA του SARS-CoV-2 έχει επίσης ανιχνευθεί στα κόπρανα και στο αίμα ασθενών. Η ανίχνευση του RNA του SARS-CoV-2 στο αίμα ενδεχομένως να είναι δείκτης σοβαρής νόσου.


Η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (Polymerase chain reaction, PCR) είναι ίσως η ευρύτερα χρησιμοποιούμενη μέθοδος της μοριακής βιολογίας, με αναρίθμητες εφαρμογές τόσο σε ερευνητικό όσο και σε διαγνωστικό επίπεδο. Ανακαλύφθηκε το 1983 από τον βιοχημικό Karry Mullis, που εργαζόταν σε μια εταιρεία βιοτεχνολογίας της Καλιφόρνιας. Για την ανακάλυψη αυτή τιμήθηκε 10 χρόνια αργότερα με το βραβείο Νόμπελ.
Η PCR είναι μια ενζυμική μέθοδος ενίσχυσης συγκεκριμένων τμημάτων γενετικού υλικού in vitro. Κατά τη διάρκεια μιας τυπικής αντίδρασης PCR το επιθυμητό τμήμα γενετικού υλικού πολλαπλασιάζεται μέχρι και ένα τρισεκατομμύριο φορές, γεγονός που είναι απαραίτητο για μετέπειτα χειρισμούς, όπως η ηλεκτροφόρηση, η πέψη με ένζυμα περιορισμού, η ανάγνωση της αλληλουχίας βάσεων κ.ά.
Ως αρχικό γενετικό υλικό (αλληλουχία στόχος) μπορεί να χρησιμοποιηθεί DNA ή συμπληρωματικό DNA (Complementary DNA, cDNA), το οποίο έχει προκύψει από αντίστροφη μεταγραφή RNA (βλέπε παρακάτω). Πολύ μικρές ποσότητες DNA (της τάξης των 25- 100 ng) είναι επαρκείς για τις περισσότερες αντιδράσεις PCR. Μεγάλη ποσότητα DNA μπορεί να αναστείλει την αντίδραση.
RT-PCR. Αντίστροφη μεταγραφή, Reverse Transcription (RT), ονομάζεται η σύνθεση μιας συμπληρωματικής (complementary) αλυσίδας DNA (cDNA) έχοντας ως εκμαγείο ένα μόριο RNA. Η αντίδραση αυτή καταλύεται από το ένζυμο αντίστροφη μεταγραφάση, το οποίο στη φύση βρίσκεται σε RNA-ιούς (ρετροϊούς) όπως ο ιός HIV. Το ένζυμο μετατρέπει το γενετικό υλικό του ιού από τη μορφή του μονόκλωνου RNA σε δίκλωνο DNA, έτσι ώστε να μπορεί να ενσωματωθεί στο γενετικό υλικό των κυττάρων ξενιστών. Η αντίστροφη μεταγραφάση ανακαλύφθηκε, ταυτόχρονα και ανεξάρτητα, το 1970 από τους H. Temin και D. Baltimore. Η ανακάλυψη του ενζύμου οδήγησε στη διαμόρφωση του κεντρικού δόγματος της βιολογίας στη σημερινή του μορφή και χάρισε στους δύο ερευνητές το Νόμπελ ιατρικής το 1975. Έδωσε σημαντική ώθηση στη μοριακή βιολογία και στην έρευνα, καθώς επέτρεψε τη μετατροπή των ευαίσθητων μορίων RNA σε σταθερά, συμπληρωματικά μόρια DNA, τα οποία μπορούν να υποστούν χειρισμούς και να μελετηθούν όπως τα υπόλοιπα μόρια DNA (PCR, κλωνοποίηση, αλληλούχηση κ.λπ.). Επίσης, έδωσε νέες δυνατότητες στη μελέτη της γονιδιακής έκφρασης, ενώνοντας την αντίστροφη μεταγραφή με την κλασική ή την ποσοτική PCR.

Πoσοτική PCR. Η κλασική PCR, όπως έχει περιγραφεί παραπάνω, χρησιμοποιείται για τον πολλαπλασιασμό του επιθυμητού τμήματος DNA και τo προϊόν της μπορεί να υποβληθεί στη συνέχεια σε διάφορες επεξεργασίες για ερευνητικούς σκοπούς. Σε όλες τις περιπτώσεις το λαμβανόμενο αποτέλεσμα είναι ποιοτικό, της μορφής «ναι ή όχι» ή αλλιώς «υπάρχει ή δεν υπάρχει», χωρίς ποσοτικοποίηση.  Το κενό αυτό ήρθε να καλύψει η ποσοτική PCR, που ανακαλύφθηκε το 1993 από τους Russel Higuchi και συνεργάτες. Η μέθοδος έχει εξελιχθεί πολύ από τότε και αποτελεί πλέον μια γρήγορη, ευαίσθητη και αξιόπιστη μέθοδο ποσοτικοποίησης μορίων DNA και συμπληρωματικών αλισύδων DNA (cDNA) .

Περισσότερα στοιχεία για τη διάγνωση μέσω της ανίχνευσης RNA  του κορωνοϊού SARS-CoV-2 με αλισυδωτή αντίδραση πολυμεράσης ανάστροφης μεταγραφής (RT-PCR)

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, προς το παρόν η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη και αξιόπιστη δοκιμασία για τη διάγνωση της λοίμωξης COVID-19 είναι η δοκιμασία RT-PCR, που εκτελείται σε δείγματα προερχόμενα από την ανώτερη ή την κατώτερη αναπνευστική οδό. Σε αυτά τα δείγματα συμπεριλαμβάνεται το ρινοφαρυγγικό επίχρισμα (χρησιμοποιείται συχνότερα), το στοματοφαρυγγικό επίχρισμα, το σάλιο, τα πτύελα, εκκρίμματα από αναρρόφηση μέσω του τραχειοσωλήνα, κλπ. Μια ποικιλία RNA γονιδίων στόχων χρησιμοποιείται από διαφορετικούς κατασκευαστές, με τους περισσότερους να στοχεύουν σε ένα ή περισσότερα γονίδια του φακέλου του ιού (env), του νουκλεοκαψιδίου (NC), της γλυκοπρωτεϊνικής ακίδας-spike (S) και της RNA-εξαρτώμενης RNA πολυμεράσης (RdRp). Οι ευαισθησίες των δοκιμασιών για τα μεμονωμένα γονίδια που αναφέρθηκαν παραπάνω είναι γενικά συγκρίσιμες.
Στα περισσότερα άτομα με συμπτωματική νόσο COVID-19, το RNA του ιού στο ρινοφαρυγγικό επίχρισμα, όπως μετράται με το λεγόμενο ουδό κύκλου [cycle threshold) (Ct)], γίνεται ανιχνεύσιμο ήδη από την 1η ημέρα των συμπτωμάτων και κορυφώνεται μέσα στην πρώτη εβδομάδα εμφάνισης των συμπτωμάτων. 
Ο ουδός κύκλου ( Ct) είναι ο αριθμός των απαιτούμενων κύκλων αναπαραγωγής για την παραγωγή σήματος φθορισμού, με τις χαμηλότερες τιμές Ct να αντιπροσωπεύουν υψηλότερο ιικό φορτίο RNA. Τιμή Ct μικρότερη από 40 δίνεται από το εργαστήριο ως θετική PCR. Αυτή η θετικότητα αρχίζει να μειώνεται περί την 3η εβδομάδα και στη συνέχεια δεν ανιχνεύεται πλέον γενετικό υλικό του ιού. Ωστόσο, έχει βρεθεί ότι οι τιμές Ct που ελήφθησαν σε ασθενείς με σοβαρή νόσηση είναι χαμηλότερες από τις τιμές Ct  που παρατηρούνται σε ήπιες περιπτώσεις. Σε ασθενείς με σοβατή νόσο η PCR μπορεί να παραμένει θετική μετά από 3 εβδομάδες μετά την έναρξη  της νόσου, όταν οι περισσότερες περιπτώσεις με ήπια νόσο θα έχουν πλέον αρνητικό αποτέλεσμα. Πρέπει να σημειωθεί, ωστόσο, ότι ένα θετικό αποτέλεσμα PCR αντικατοπτρίζει μόνο την ανίχνευση ιικού RNA και δεν είναι υποδεικνύει απαραίτητα την παρουσία βιώσιμου ιού.
Η κινητική της PCR είναι διαφορετική σε δείγματα πέραν του ρινοφαρυγγικού επιχρίσματος. Αρνητικοποίηση της PCR συμβαίνει πιο αργά στα πτύελα και μπορεί να εξακολουθεί να είναι θετική μετά την αρνητικοποίηση της δοκιμασίας στα ρινοφαρυγγικά επιχρίσματα.
Η ειδικότητα των περισσότερων δοκιμασιών RT-PCR είναι 100% επειδή ο σχεδιασμός του εκκινητή (primer) έχει γίνει ειδικά για το γονιδίωμα του SARS-CoV-2. Περιστασιακά ψευδώς θετικά αποτελέσματα ενδέχεται να προκύψουν λόγω τεχνικών σφαλμάτων και μόλυνσης αντιδραστηρίων.

Διάγνωση μέσω μέτρησης αντισωμάτων έναντι του ιού SARS-CoV-2
Η λοίμωξη με COVID-19 μπορεί επίσης τεκμηριωθεί με ορολογικές μεθόδους, με ανίχνευση δηλαδή της ανοσολογικής απόκρισης του ξενιστή έναντι του ιού SARS-CoV- 2. Η ορολογική διάγνωση είναι ιδιαίτερα σημαντική για ασθενείς με ήπια έως μέτρια ασθένεια, που μπορεί να εμφανιστούν σχετικά αργά, μετά από τις πρώτες 2 εβδομάδες από την έναρξη της νόσου. Η ορολογική διάγνωση είναι επίσης σημαντικό επιδημιολογικό εργαλείο για την εκτίμηση της έκτασης διασποράς του ιού στην κοινότητα και για τον εντοπισμό ατόμων που είναι άνοσοι και ενδεχομένως «προστατευμένοι» από τη λοίμωξη.
Ο πιο ευαίσθητος και πρώιμος ορολογικός δείκτης είναι τα συνολικά αντισώματα, τα επίπεδα των οποίων αρχίζουν να αυξάνονται από τη δεύτερη εβδομάδα της νόσου.  Αν και τίτλοι αντισωμάτων IgM και IgG, με ανίχνευση μέσω ανοσοενζυμικής μεθόδου (Enzyme-linked Immunosorbent Assay, ELISA ή EIA), έχουν βρεθεί να θετικοποιούνται ακόμη και περίπου την τέταρτη ημέρα από την έναρξη των συμπτωμάτων, τα υψηλότερα επίπεδα τίτλων εμφανίζονται σαφώς κατά τη δεύτερη και τρίτη εβδομάδα της ασθένειας.
Στη συνέχεια, το IgM αρχίζει να μειώνεται και πέφτει σε αρκετά  χαμηλότερα επίπεδα την 5η εβδομάδα και σχεδόν εξαφανίζεται την 7η εβδομάδα. Αντίθετα, το IgG επιμένει πέραν των 7 εβδομάδων. 
 Συνήθως, η πλειονότητα των αντισωμάτων παράγεται έναντι της πιο άφθονης πρωτεΐνης του ιού, που είναι το νουκλεοκαψίδιο (NC). Επομένως, δοκιμασίες που ανιχνεύουν αντισώματα έναντι του νουκλεοκαψιδίου αναμένονται να έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία. Ωστόσο, η περιοχή δέσμευσης στον υποδοχέα της πρωτεΐνης S (RBD-S) είναι η θέση σύνδεσης του ιού  στον ξενιστή, και τα αντισώματα έναντι της RBD-S αναμένονται να είναι και πιο ειδικά αλλά και να έχουν εξουδετερωτικές ικανότητες. Επομένως, η χρήση του ενός ή και των δύο αντιγόνων για τη δοκιμασία ανίχνευσης IgG και IgM αναμένεται να έχει υψηλή ευαισθησία. Ωστόσο, ένα σύνηθες πρόβλημα των ορολογικών δοκιμασιών είναι η διασταυρούμενη αντίδραση με τον ιό SARS-CoV και πιθανώς άλλους κορονοϊούς, με συνέπεια να μπορεί να προκύψει θετικό αποτέλεσμα της ορολογικής δοκιμασίας στα πλαίσια λοίμωξης από κορονοϊό διαφορετικό από τον SARS-CoV-2.

Δοκιμασίες ταχείας διάγνωσης  (Rapid Tests ή  Point-of-Care Tests)

Δοκιμασίες ταχείας διάγνωσης μέσω ανίχνευσης αντισωμάτων έναντι του ιού SARS-CoV-2 έχουν ήδη παραχθεί ευρέως και διατίθενται στην αγορά. Η ποιότητά τους κυμαίνεται σημαντικά. Πολλοί κατασκευαστές δεν αποκαλύπτουν τη φύση των αντιγόνων που έχουν χρησιμοποιηθεί κατά την παραγωγή της δοκιμασίας.
Οι δοκιμασίες αυτές έχουν καθαρά ποιοτικό χαρακτήρα και μπορούν να καταδείξουν μόνο την παρουσία ή απουσία αντισωμάτων έναντι του ιού SARS-CoV-2.
Η παρουσία εξουδετερωτικών αντισωμάτων, δηλαδή αντισωμάτων που μπορούν να αδρανοποιήσουν σωματίδια ιού προσφέροντας πραγματική ανοσία, μπορεί να επιβεβαιωθεί μόνο με ειδική δοκιμασία (δοκιμασία εξουδετέρωσης μέσω μείωσης πλάκας -plaque reduction neutralisation test). Ωστόσο, υψηλοί τίτλοι αντισωμάτων IgG με ανίχνευση μέσω ανοσοενζυμικής μεθόδου (EIA) έχουν βρεθεί να έχουν θετική συσχέτιση με την παρουσία εξουδετερωτικών αντισωμάτων. 

Η διάρκεια παραμονής των εξουδετερωτικών αντισωμάτων στον οργανισμό και η διάρκεια προστασίας που παρέχουν είναι επί του παρόντος άγνωστα.



Λοιπός μικροβιολογικός έλεγχος

Σε όλους τους ασθενείς με ενδείξεις πνευμονίας ή σήψης είναι σκόπιμο να συλλέγονται διαφόρων τύπων μικροβιολογικά δείγματα, ανάλογα με την κλινική υποψία για παρουσία ενός ή περισσοτέρων άλλων παθογόνων, τη διαθεσιμότητα των αντιδραστηρίων και τις δυνατότητες του μικροβιολογικού εργαστηρίου. Έχουν περιγραφεί προηγουμένως τα ακτινολογικά ευρήματα που δεν είναι τυπικά της COVID-19 λοίμωξης και σε παρουσία αυτών, ο ουδός για προσπάθεια ανίχνευσης άλλων παθογόνων ή συν-παθογόνων πρέπει να είναι χαμηλότερος.
Ως γενικός κανόνας, τα δείγματα πρέπει να συλλέγονται, εάν είναι δυνατόν, πριν από την έναρξη ή τροποποίηση εμπειρικής αντιβιοτικής αγωγής. 
Δείγματα αίματος, ούρων, πτυέλων, βρογχικών εκκρίσεων και βρογχοκυψελιδικού εκκρίμματος σε περίπτωση βρογχοσκόπησης πρέπει να στέλνονται για καλλιέργεια, ειδικά επί νέου πυρετού, νέας κλινικής επιδείνωσης με υποψία βακτηριακής επιλοίμωξης. 
Δείγμα ούρων μπορεί να σταλεί για ανίχνευση αντιγόνου πνευμονιοκόκκου και λεγιονέλλας. Και εδώ η αποστολή του δείγματος πρέπει να γίνεται όσο το δυνατόν νωρίτερα, ιδιαίτερα αν ο ασθενής πρόκειται να λάβει αντιμικροβιακή αγωγή, καθώς με την πάροδο των ημερών και τη λήψη αντιβίωσης, η ευαισθησία των δοκιμασιών αυτών μειώνεται.
Για ασθενείς με μακρά παραμονή στο νοσοκομείο και άλλους παράγοντες κινδύνου για αποικισμό και λοίμωξη από πολυανθεκτικά gram-θετικά και gram-αρνητικά μικρόβια, μπορεί, εκτός από τα δείγματα από καλλιέργεια από διάφορες θέσεις ανάλογα με την πιθανή εστία της λοίμωξης, να σταλούν δείγματα για ανίχνευση φορίας (carriage). Συχνά τα νοσοκομεία ελέγχουν για μικροοργανισμούς όπως τα Enterobacteriaceae που παράγουν καρβαπενεμάσες (CPE) και ευρέως φάσματος β-λακταμάσες (ESBL) καθώς και σταφυλόκοκκο ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη (MRSA), λιγότερο συχνά δε για εντερόκοκκο ανθεκτικό στη βανκομυκίνη (VRE), πολυανθεκτικό Acinetobacter baumannii και Pseudomonas aeruginosa. Τέτοια δείγματα συνήθως λαμβάνονται από τους ρώθωνες, το φάρυγγα και τη βουβωνική χώρα για MRSA και την περιορθική περιοχή, το ορθό και τη βουβωνική χώρα για VRE και gram-αρνητικά μικρόβια.
  

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Λοιμώδη αίτια :

Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει άλλες ιογενείς πνευμονίες, όπως από ιό γρίπης, παραγρίπης, αδενοϊό, αναπνευστικό συγκυτιακό ιό, ρινοϊό και ανθρώπινο μεταπνευμοϊό. Έχουν αναφερθεί συλλοιμώξεις με τον ιό της γρίπης, ειδικά κατά την περίοδο της επιδημικής έξαρσης της γρίπης.
Επίσης η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τις πνευμονίες από μυκόπλασμα, χλαμύδια καθώς και τη βακτηριακή πνευμονία, είτε της κοινότητας είτε του νοσοκομείου, ανάλογα με το πού βρίσκεται ο ασθενής.
Ας μην αγνοείται η πιθανότητα συλλοίμωξης με βακτηριακά είτε και μυκητιασικά παθογόνα, αν ο ασθενής έχει αντίστοιχους παράγοντες κινδύνου και σε παρουσία ενδεικτικών εργαστηριακών και ακτινολογικών ευρημάτων στην ακτινογραφία και αξονική θώρακος.

Μη λοιμώδη αίτια

Στα μη λοιμώδη αίτια που περιλαμβάνονται στη διαφορική διάγνωση ανήκει η αγγειίτιδα, η δερματομυοσίτιδα και άλλες μη λοιμώδεις πνευμονίες (organising pneumonia).


Επιπλοκές της νόσου COVID-19 

Είναι δυνατόν στις πιο σοβαρές περιπτώσεις και ιδιαίτερα (αλλά όχι αποκλειστικά) σε ασθενείς με υποκείμενα νοσήματα ή ηλικιωμένους να εμφανιστούν επιπλοκές όπως σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS), επιλοίμωξη από άλλα παθογόνα, εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση και πνευμονική εμβολή, οξεία νεφρική βλάβη, σήψη, σηπτική καταπληξία (σηπτικό σοκ), μυοκαρδίτιδα, ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων. 

Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS)
To ARDS είναι ένα σύνδρομο οξείας υποξαιμικής αναπνευστικής ανεπάρκειας που περιγράφεται ως μη καρδιογενές ή μη υδροστατικό πνευμονικό οίδημα με έξοδο υγρού από τα τριχοειδή προς τις κυψελίδες και το διάμεσο ιστό των πνευμόνων. Σε αντίθεση με το καρδιογενές πνευμονικό οίδημα, δεν υπάρχει αυξημένη πίεση εντός των πνευμονικών τριχοειδών. Στο ARDS η έξοδος του υγρού οφείλεται σε βλάβη του ενδοθηλίου των πνευμονικών τριχοειδών και του επιθηλίου των κυψελίδων που συμβαίνει ως αποτέλεσμα μιας πνευμονικής ή συστηματικής φλεγμονώδους διεργασίας. Σε αυτή τη διεργασία εμπλέκεται η απελευθέρωση κυτοκινών και άλλων φλεγμονωδών ουσιών και η διέγερση των κυψελιδικών μακροφάγων και η ενεργοποίηση και χημειοταξία ουδετεροφίλων. 

Ορισμός 'Βερολίνου' (2012) : πρόκειται για οξεία, διάχυτη, φλεγμονώδη βλάβη των πνευμόνων, που οδηγεί σε αυξημένη πνευμονική αγγειακή διαπερατότητα, αυξημένο βάρος του πνεύμονα και απώλεια αεριζόμενου κυψελιδικού ιστού. Χαρακτηρίζεται από υποξαιμία και αμφοτερόπλευρες πνευμονικές σκιάσεις και συνοδεύεται από αυξημένη πρόσμιξη φλεβικού αίματος, αυξημένη φυσιολογικό 'νεκρό χώρο' και μειωμένη ενδοτικότητα του πνευμονικού παρεγχύματος. 

Το ARDS χαρακτηρίζεται από :
Οξεία έναρξη επιδεινούμενης δύσπνοιας ή οξεία επιδείνωση προϋπαρχόντων αναπνευστικών ενοχλημάτων: Γενικά σύμφωνα με τα διαγνωστικά κριτήρια η έναρξη της σοβαρής δύσπνοιας συμβαίνει εντός εβδομάδας από την επίδραση μίας γνωστής παθολογικής αιτίας ή από την έναρξη νέων ή επιδεινούμενων αναπνευστικών συμπτωμάτων.
Υποξαιμία ή υποξυγοναιμία:  PaO2/FiO2 <300 ή SpO2/FiO2 ≤ 315 αποτελεί ένδειξη ARDS.
[όπου PaO2 είναι η μερική πίεση του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα εκφραζόμενη σε mmHg (από την εξέταση αερίων αίματος), SpO2 είναι κορεσμός της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο εκφραζόμενος %, ενώ FiO2 είναι η αναλογία του οξυγόνου στον αέρα που εισπνέει ο ασθενής (πχ αν εισπνέει ατμοσφαιρικό αέρα, που έχει περιεκτικότητα σε οξυγόνο 21% τότε το FiO2 είναι 0,21]
Αμφοτερόπλευρες πνευμονικές σκιάσεις κυψελιδικού τύπου (με ασαφή όρια) στην ακτινογραφία θώρακα ή την αξονική τομογραφία θώρακα (ακτινολογική εικόνα σαν του πνευμονικού οιδήματος). Οι πνευμονικές σκιάσεις δεν μπορούν να αποδοθούν πλήρως σε άλλες αιτίες όπως ατελεκτασία, πλευριτικές συλλογές, οζία.
Συνήθως υπάρχει κάποια συνυπάρχουσα κατάσταση που μπορεί να σχετισθεί αιτιολογικά: Στην προκειμένη περίπτωση η αιτιολογική κατάσταση είναι η πνευμονική λοίμωξη από τον ιό.
(Γενικά αιτίες ARDS είναι οι εξής: σοβαρή λοίμωξη-σήψη, πνευμονία, εισπνοή τοξικών αερίων, ημιπνιγμός, εμβολή λίπους, σοβαρά τραύματα σε πολυτραυματίες, εκτεταμένα εγκαύματα, πολλαπλές μεταγγίσεις αίματος, υπερδοσολογία φαρμάκων, οξεία παγκρεατίτιδα,κλπ) 
Πίεση ενσφήνωσης ≤18 mm Hg ή απουσία ενδείξεων (κλινικών /υπερηχογραφικών) αυξημένων πιέσεων αριστερού κόλπου ή αυξημένης διαστολικής πίεσης πλήρωσης της αριστερής κοιλίας:
Δηλαδή η διάγνωση του ARDS προϋποθέτει τα πνευμονικά διηθήματα να μην εξηγούνται πλήρως από υπερφόρτιση υγρών ή από καρδιακή ανεπάρκεια.
Ήπιο σύνδρομο ARDS υπάρχει όταν το πηλίκο PaO2/FiO2 
είναι ανάμεσα στο 200 και το 300.  Γενική θνητότητα από μελέτες 27%
Μέτριο ή ενδιάμεσης βαρύτητας ARDS υπάρχει όταν το πηλίκο PaO2/FiO2 είναι ανάμεσα στο 100 και το 200. Γενική θνητότητα από μελέτες 32%
Βαρύ ARDS υπάρχει όταν το πηλίκο PaO2/FiO2 είναι ≤ 100. Γενική θνητότητα από μελέτες 45%

Επιλοίμωξη (δευτερογενής λοίμωξη) από άλλα παθογόνα (βακτηρίδια ή μύκητες) με συνέπεια την επιδείνωση της κλινικής και της ακτινολογικής εικόνας. Εξάλλου, έχουν βρεθεί μεταξύ των ασθενών με COVID-19 και περιπτώσεις με ταυτόχρονη λοίμωξη και από άλλο μικροοργανισμό (βακτηρίδιο ή ιό ). Ως αποτέλεσμα, η ανίχνευση σε έναν ασθενή κάποιου άλλου παθογόνου μικροοργανισμού εκτός του COVID-19 δεν αποκλείει την ύπαρξη ταυτόχρονα λοίμωξης με COVID-19.

Καρδιακές επιπλοκές : Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια-αρρυθμίες-ιογενής μυοκαρδίτιδα
Καρδιακές επιπλοκές, όπως η οξεία καρδιακή ανεπάρκεια ή οι αρρυθμίες μπορεί να συμβούν νωρίς ήδη από την προσέλευση του ασθενούς, ή να αναπτυχθούν στην πορεία της νόσου καθώς επιδεινώνεται η κλινική εικόνα. Οξεία καρδιακή βλάβη με άνοδο των δεικτών μυοκαρδιακής βλάβης (τροπονίνη) έχει αναφερθεί σε διάφορες σειρές νοσηλευόμενων ασθενών με COVID-19 σε ποσοστά 7-20%, επομένως είναι αρκετά συχνή στους νοσηλευόμενους. Είναι συχνότερη σε ασθενείς με σοβαρή λοίμωξη COVID-19 και επιβαρύνει την πρόγνωση.
 Εμφάνιση οξείας συστολικής καρδιακής ανεπάρκειας έχει περιγραφεί, η οποία ενδεχομένως προκαλείται από καταιγίδα κυτοκινών (βλέπε το κεφάλαιο για την αιτιολογία/παθοφυσιολογία μικροαγγειακή δυσλειτουργία, μυοκαρδίτιδα, ή παραλλαγή μυοκαρδιοπάθειας που προκαλείται από στρες, δηλαδή από την επίδραση των αυξημένων κατεχολαμινών. Είναι πολύ δύσκολο να διευκρινισθεί ποιος από τους παραπάνω μηχανισμούς είναι ο κυρίως υπεύθυνος. Σε κάποιους από τους διασωληνωμένους ασθενείς με κρίσιμη νόσο COVID-19 έχει εμφανιστεί οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (σε μία μελέτη, από τις ΗΠΑ σε διασωληνωμένους ασθενείς COVID-19 αναφέρθηκε οξύ έμφραγμα σε ποσοστό 8% και κολπικές αρρυθμίες σε ποσοστό 14%).
Έχουν περιγραφεί σπάνιες περιπτώσεις μυοκαρδίτιδας από τον ιό SARS-CoV-2.  Η μυοκαρδίτιδα, ως μία φλεγμονή του μυοκαρδίου, χαρακτηρίζεται από ελαττωμένη συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας (υπερηχογράφημα καρδιάς) και καρδιακές αρρυθμίες, μπορεί να σημειωθεί άνοδος της τροπονίνης ενώ μπορεί να υπάρχουν και κλινικά ευρήματα καρδιακής κάμψης ή καταπληξίας (σοκ).

Σήψη 


Η σήψη ορίζεται ως απειλητική για τη ζωή δυσλειτουργία οργάνου ή οργάνων που προκαλείται από μια απορυθμισμένη συστηματική φλεγμονώδη απόκριση του ξενιστή σε μια λοίμωξη.  Ο ορισμός της σήψης ενημερώθηκε το 2016 με τη δημοσίευση του τρίτου διεθνούς ορισμού (Sepsis-3) για τη σήψη και το σηπτικό σοκ. Η δυσλειτουργία των οργάνων ορίζεται χρησιμοποιώντας τα κριτήρια της Διαδοχικής (ή Σχετιζόμενης με τη σήψη) Αξιολόγησης Ανεπάρκειας Οργάνων (SOFA) ή τα κριτήρια «ταχείας» SOFA  (qSOFA).
Η δυσλειτουργία των οργάνων ορίζεται ως μία οξεία μεταβολή στη συνολική βαθμολογία SOFA > 2 μονάδες ως  συνέπεια λοίμωξης.  Η βαθμολογία SOFA θεωρείται 0 (μηδέν) σε ασθενείς χωρίς δυσλειτουργία οργάνων.
Για τον υπολογισμό του SOFA score υπάρχουν και ειδικές ιστοσελίδες που διευκολύνουν, πχ 
 https://www.mdcalc.com/sequential-organ-failure-assessment-sofa-score
Κάποιοι ασθενείς με τη νόσο COVID-19 και με μόνο τεκμηριωμένο λοιμογόνο παράγοντα τον κορονοϊό SARS-CoV-2 εμφανίζουν εκτός από την πνευμονική λοίμωξη η οποία μπορεί να οδηγήσει και σε οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια και άλλες δυσλειτουργίες οργάνων και πληρούν σαφώς τα διαγνωστικά κριτήρια της σήψης. Οι δυσλειτουργίες οργάνων που μπορούν να εμφανιστούν στην κλινική διαδρομή της λοίμωξης COVID-19, επιπρόσθετα από αυτή των πνευμόνων,  περιλαμβάνουν την ηπατική και τη νεφρική δυσλειτουργία. Κάποιοι από τους ασθενείς που εμφάνισαν οξεία νεφρική βλάβη χρειάστηκαν επείγουσα αιμοκάθαρση. Σε πολύ βαριές περιπτώσεις έχει διαπιστωθεί διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη.
Η σηπτική καταπληξία ή σηπτικό σοκ (septic shock) αποτελεί μια υποκατηγορία της σήψης (με ακόμα βαρύτερη πρόγνωση) στην οποία εκτός από την ύπαρξη της λοίμωξης με συστηματικές εκδηλώσεις, επιπλέον υπάρχει επίμονη υπόταση παρά τη χορήγηση ενδοφλεβίων υγρών η οποία απαιτεί θεραπεία με αγγειοσυσπαστικά φάρμακα (πχ νοραδρεναλίνη, βασοπρεσίνη, κλπ) για να διατηρείται η μέση αρτηριακή πίεση  ≥ 65 mmHg, ενώ επιπλέον τα επίπεδα γαλακτικού οξέος στον ορό >18 mg/dL (>2 mmol/L).

Σηπτικό σόκ (σηπτική καταπληξία)
Σε κάποιους ασθενείς με βαριά ή κρίσιμη μορφή της νόσου COVID-19 έχει περιγραφεί κλινική εικόνα με εκδηλώσεις καταπληξίας (shock), οι πιο συνήθεις από τις οποίες είναι ο αδύναμος και ταχύς περιφερικός σφυγμός (νηματοειδής σφυγμός) και τα ψυχρά άκρα. Αυτές οι εκδηλώσεις σε κάποιες περιπτώσεις εμφανίζονται πριν από την υπόταση. Συχνό εργαστηριακό εύρημα σε τέτοιες περιπτώσεις είναι τα αυξημένα επίπεδα του γαλακτικού οξέος στον ορό. 
Το κριτήριο που έχει θέσει ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας για το σηπτικό σόκ (septic shock) σε ενήλικες ασθενείς με λοίμωξη COVID-19 είναι όταν έχουν εμμένουσα υπόταση, παρά την χορήγηση επαρκούς όγκου υγρών, εφόσον απαιτείται η χορήγηση αγγειοσυσπαστικού φαρμάκου για τη διατήρηση της μέσης αρτηριακής πίεσης (MAP) ≥ 65 mmHg και επίσης αν ο ασθενής έχει επίπεδα γαλακτικού οξέος  ορού > 2 mmol / L.


[Σημειώνεται ότι η μέση αρτηριακή πίεση, (η μέση τιμή της αρτηριακής πίεσης σε όλη τη διάρκεια του καρδιακού κύκλου , δηλ. της διαστολής και της συστολής) έχει σημασία επειδή τιμές < 60 mmHg μπορούν να οδηγήσουν σε σημαντική ελάττωση της αιμάτωσης των ζωτικών οργάνων. Ένας απλός τύπος για τον υπολογισμό της μέσης αρτηριακής πίεσης είναι:  διαστολική αρτηριακή πίεση συν το 1/3 της πίεσης σφυγμού (η οποία αποτελεί τη διαφορά μεταξύ της συστολικής και της διαστολικής πίεσης).]

Για το σηπτικό σόκ (σηπτική καταπληξία) σε παιδιά με λοίμωξη COVID-19 τα διαγνωστικά κριτήρια είναι τα εξής: 
Υπόταση, με συστολική πίεση < 5η εκατοστιαία θέση για την ηλικία ή όταν η συστολική πίεση υπολείπεται της φυσιολογικής για την ηλικία με διαφορά > από 2 σταθερές αποκλίσεις (SD)
ή τρία από τα παρακάτω: 
Διαταραχή του επιπέδου συνείδησης, 
Βραδυκαρδία ή Ταχυκαρδία 
(η βραδυκαρδία στα βρέφη αφορά καρδιακή συχνότητα <90/λεπτό, ενώ στα παιδιά <70/λεπτό, ενώ η ταχυκαρδία στα βρέφη >160 / λεπτό και στα παιδιά >150 / λεπτό)
 Πυρετός ή υποθερμία
Ταχύπνοια, 
Χρόνος τριχοειδικής επαναπλήρωσης > 2 δευτερόλεπτα, 
Πετεχειώδες εξάνθημα
Ολιγουρία,
Αυξημένα επίπεδα γαλακτικού οξέος


ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΜΠΕΙΡΙΑΣ ΑΠΌ ΙΑΤΡΟΥΣ ΜΕ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ COVID-19 ΛΟΙΜΩΞΗΣ

(αναφέρεται μόνο για βοήθεια προς τους συναδέλφους ιατρούς και δεν είναι δεσμευτική)

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

● Έντονα/παρατεταμένα ρίγη  (αναφέρονται από ασθενείς επί 2-3 ημέρες) κατά τη 7η-10η ημέρα από την έναρξη των συμπτωμάτων πιθανόν να αποτελούν προάγγελο συνδρόμου έκλυσης κυτοκινών, ειδικά σε διαβητικούς . Συνιστάται συμμετοχή αυτών των ασθενών σε εγκεκριμένα  ερευνητικά πρωτόκολλα για μέτρηση βιολογικών δεικτών και πιθανές ανοσοτροποποιητικές θεραπείες
         Αν είναι αδύνατη η συμμετοχή σε ερευνητικό πρωτόκολλο ή η πρόσβαση σε ανοσοτροποποιητικές θεραπείες, να εξεταστεί η χορήγηση κορτικοειδών (παράδειγμα δόσης : Δεξαμεθαζόνη 8 mg ανά 6ωρο για 2-3 ημέρες και στη συνέχεια σταδιακή μείωση, με βάση τη θεραπεία του συνδρόμου έκλυσης κυτοκινών σε αιματολογικούς/ογκολογικούς ασθενείς). Αυτή η αντιμετώπιση γίνεται σε συνδυασμό με κατάλληλη αντιβιοτική, αντιιική και άλλη αγωγή και συνεννόηση με Παθολόγο-Λοιμωξιολόγο.
● Η μυκητιασική προσβολή του ανωτέρου ή και κατωτέρου αναπνευστικού και πεπτικού ειδικά κατά την 7η-10η ημέρα από την έναρξη των συμπτωμάτων και με ή χωρίς προηγούμενη αντιβιοτική αγωγή, μπορεί να υποσημαίνει σοβαρότερη νόσηση και να σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα αναπνευστικής επιδείνωσης και διασωλήνωσης.
● Σημαντικός αριθμός ασθενών με πνευμονική λοίμωξη COVID-19 εμφανίζουν απόχρεμψη χρώματος κεραμιδιού (κεραμόχροα πτύελα).

Επιστροφή στην αρχική σελίδα -Πίνακα -Περιεχομένων
Σύνδεσμος :  Διαδικτυακό βιβλίο: Ο Κορονoϊός (SARS-CoV2) και η προκαλούμενη νόσος COVID-19


Το βιβλίο ιστοσελίδα απευθύνεται σε επαγγελματίες υγείας και βρίσκεται υπό συνεχή επεξεργασία. Η ύλη επεκτείνεται και θα ενημερώνεται συνεχώς. Ο στόχος του βιβλίου είναι να αποτελεί ένα εύχρηστο δωρεάν ενημερωτικό βοήθημα για τους ιατρούς, τους νοσηλευτές και γενικά τους υγειονομικούς


Βιβλιογραφία 


Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020;395(10223):497-506.
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30183-5/fulltext


Hassan S, Sheikh F N, Jamal S, et al. Coronavirus (COVID-19): A Review of Clinical Features, Diagnosis, and Treatment. Cureus 2020q 12(3): e7355. doi:10.7759/cureus.7355



Vaseghi G, Mansourian M, Karimi R, et al. Clinical characterization and chest CT findings in laboratory-confirmed COVID-19: a systematic review and meta- analysis. medRxiv. 2020.


del Rio C, Malani PN. COVID-19—New Insights on a Rapidly Changing Epidemic. JAMA. 2020;323(14):1339–1340 
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ COVID-19—New Insights on a Rapidly Changing Epidemic



Zheng F et al: Clinical characteristics of 161 cases of corona virus disease 2019 (COVID-19) in Changsha. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020 ;24(6):3404-3410. doi: 10.26355/eurrev_202003_20711.
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ https://www.europeanreview.org/wp/wp-content/uploads/3404-3410.pdf


Chen T et al: Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study. BMJ. 2020 Mar 26;368:m1091. doi: 10.1136/bmj.m1091.
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1091



Li H, Liu L, Zhang D, et al. SARS-CoV-2 and viral sepsis: observations and hypotheses. The Lancet 2020. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30920-X
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ SARS-CoV-2 and viral sepsis


Singer M,  Deutschman CS, Seymour CW et al.The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315: 801-810.

ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ The third international consensus definitions for sepsis and septic shock