Παρουσίαση περιστατικού λοίμωξης COVID-19. Τέταρτο περιστατικό



Αλεξάνδρα Γιάννου,
Οδυσσέας Βιολέτης,
 Αγγελική Χασουράκη, 
Μαχμούτ Αμπντελρασούλ
Ειδικευόμενοι Παθολογίας, Παθολογική Κλινική Νοσοκομείου "Η Παμμακάριστος"

Επίβλεψη: Ιωάννης Μπαραμπούτης Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος, Διευθυντής ΕΣΥ Παθολογική Κλινική Νοσοκομείου "Η Παμμακάριστος"



ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Οι ασθενείς που αναπτύσσουν σοβαρή νόσηση από τη λοίμωξη COVID-19  είναι κυρίως άνδρες ηλικίας 60-80 ετών και η επιδείνωση συμβαίνει συνήθως κατά τη δεύτερη εβδομάδα της νόσου, με προοδευτική εμφάνιση συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) και με ή χωρίς λεμφοπενία. Παρουσιάζουμε ασθενή με σοβαρή νόσηση και ανάπτυξη ARDS στην αρχή της 2ης εβδομάδας, ο οποίος ανταποκρίθηκε στη χορήγηση ενισχυμένης αντιμικροβιακής αγωγής και κορτικοειδών (δεξαμεθαζόνης), με κλινική και εργαστηριακή βελτίωση και αποφυγή διασωλήνωσης και μηχανικού αερισμού.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΤΟΥ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ

Πρόκειται για Καυκάσιο ασθενή 62 ετών, που ανέπτυξε εμπύρετο έως 39℃  πριν από 3-4 ημέρες από την εισαγωγή σε άλλο νοσοκομείο καθώς και αγευσία.

Είχε  ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό, πλην αυξημένου δείκτη μάζας-σώματος (BMI), και δεν λάμβανε κάποια φαρμακευτική αγωγή. Δεν ήταν καπνιστής και έκανε κοινωνική χρήση αλκοόλ.
Ο ασθενής επισκέφτηκε άλλο νοσοκομείο, στο οποίο στάλθηκε δείγμα ρινοφαρυγγικού επιχρίσματος για SARS-CoV-2 και έγινε έναρξη αγωγής με Κεφτριαξόνη και Οσελταμιβίρη. Η δοκιμασία απέβη θετική και έτσι ο ασθενής μεταφέρθηκε στο Νοσοκομείο "Η Παμμακάριστος".  

Κατά την κλινική εξέταση(προσελεύσεως):
Ύψος: 180 cm, Σωματικό Βάρος: 95 κιλά, BMI : 29
•Ζωτικά Σημεία: Α.Π. 110/70 mmHg, SpO2 91% στον ατμοσφαιρικό αέρα, σφύξεις 90 bpm, θερμοκρασία 38℃
•Αναπνευστικό ψιθύρισμα ομότιμο άμφω,
•Καρδιακή ακρόαση S1S2 ρυθμικοί-ευκρινείς, χωρίς φυσήματα
•Λοιπή αντικειμενική εξέταση χωρίς ευρήματα.

Η ακτινογραφία θώρακος έδειξε διηθήματα (πυκνώσεις) σε πολλαπλά πνευμονικά πεδία, αμφοτερόπλευρα μαζί με επίταση του διάμεσου δικτύου 
Το αναπνευστικό πηλίκο (PO2/FiO2) ήταν 276. 

Ελάμβανε ήδη από το νοσοκομείο προσέλευσης κεφτριαξόνη και οσελταμιβίρη.
Η οσελταμιβίρη διακόπηκε ενώ προστέθηκαν στη θεραπεία λοπιναβίρη/ριτοναβίρη, αζιθρομυκίνη, τεϊκοπλανίνη καθώς και υδροξυχλωροκίνη. Χορηγήθηκε προφυλακτική ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους για πρόληψη εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης.


ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ

Κατά το πρώτο 48ωρο της νοσηλείας του συνέχισε να παρουσιάζει εμπύρετο έως και 39,2℃ ενώ εμφάνισε και σταδιακά επιδεινούμενη δύσπνοια, με αντίστοιχη μείωση του αναπνευστικού πηλίκου (PaO2/FiO2).
Την 3η ημέρα νοσηλείας, ο ασθενής είχε περίπου 30 αναπνοές/λεπτό, το αναπνευστικό πηλίκο ήταν 176 και η ακτινογραφία θώρακος έδειξε γενικευμένη επιδείνωση των πυκνώσεων και των διάμεσων διηθημάτων. Την προηγούμενη ημέρα, τα ουδετερόφιλα ήταν σε άνοδο, 9000/μL (φυσιολογικά όρια 1600-6500), τα λεμφοκύτταρα σε πτώση, 1040/μL (φυσιολογικά όρια 1500-3600), η CRP ήταν 164 mg/L (φυσιολογική τιμή <5 mg/L)   και η φερριτίνη 1651 ng/mL (φυσιολογικά όρια εργαστηρίου 22-275 ng/mL)
Διακόπηκε η κεφτριαξόνη και έγινε έναρξη μεροπενέμης σε δόση 2 gr ανά 8ωρο σε βραδεία έγχυση, τριμεθοπρίμης-σουλφαμεθοξαζόλης σε δόση 10 mg/Kg/ημέρα τριμεθοπρίμης (γνωστή και ως ενδιάμεση θεραπευτική δόση για πνευμονία από Pneumocystis jiroveci)  και δεξαμεθαζόνης 8 mg ενδοφλέβια ανά 6 ώρες. Διακόπηκε η λοπιναβίρη/ριτοναβίρη λόγω έντονης ναυτίας. Έγινε αλλαγή της δόσης της ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους σε θεραπευτική δόση, ενώ την επόμενη μέρα ξεκίνησε συστηματική χορήγηση φουροσεμίδης, 40 mg ανά 24ωρο ενδοφλέβια.
Ο ασθενής ανταποκρίθηκε στο παραπάνω σχήμα μέσα σε λίγες (4-5) ημέρες, με σταδιακή υποχώρηση της δύσπνοιας και των αναγκών σε οξυγονοθεραπεία. Η CRP μειώθηκε γρήγορα, ενώ η φερριτίνη  παρουσίασε μία πιο σύνθετη πορεία, με αρχική μείωση και στη συνέχεια νέα μεγαλύτερη αύξηση (ενώ ο ασθενής είχε κλινικά βελτιωθεί), προτού τελικά μειωθεί και αυτή (max=5251 ng/mL). Τα λεμφοκύτταρα έδειξαν περαιτέρω πτώση μετά την έναρξη της δεξαμεθαζόνης, στη συνέχεια όμως βελτιώθηκαν και τελικά επανήλθαν σε φυσιολογικά επίπεδα.

Η ακτινογραφία θώρακος έδειξε σαφή βελτίωση στις 72-96 ώρες από την έναρξη της ενισχυμένης αγωγής και της δεξαμεθαζόνης, ενώ στη συνέχεια παρέμειναν υπολειμματικά στοιχεία, μέχρι και την ακτινογραφία εξόδου μετά από 21 ημέρες νοσηλείας. 
Δυστυχώς, δεν υπήρχε διαθέσιμος αξονικός τομογράφος κατά την περίοδο της νοσηλείας του ασθενούς.
Ο ασθενής επέστρεψε για επανέλεγχο περίπου 2 εβδομάδες από το εξιτήριο, ήταν ασυμπτωματικός σε ηρεμία και με ηπιότατη δύσπνοια προσπαθείας και εύκολη κόπωση. Υποβλήθηκε σε αξονική τομογραφία (CT) θώρακος, η οποία ανέδειξε γενικευμένη εικόνα θαμβής υάλου και υπολειμματικά στοιχεία διηθημάτων σε πολλαπλούς λοβούς άμφω.



Ακτινογραφία θώρακος-1. Ημέρα 6η από την έναρξη των συμπτωμάτων (αγωγή με υδροξυχλωροκίνη, λοπιναβίρη/ριτοναβίρη, αζιθρομυκίνη, κεφτριαξόνη, τεϊκοπλανίνη) 
Πυκνώσεις σε πολλαπλά πνευμονικά πεδία, ενώ παρατηρείται και επίταση του διάμεσου δικτύου.





Ακτινογραφία θώρακος-2. Ημέρα 8η από την έναρξη των συμπτωμάτων. Γενικευμένη ακτινολογική επιδείνωση όλων των διηθημάτων (Ενίσχυση αγωγής με μεροπενέμη, τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη, δεξαμεθαζόνη, φουροσεμίδη και θεραπευτική δόση ηπαρίνης)




Ακτινογραφία θώρακος -3. Ημέρα 11η από την έναρξη των συμπτωμάτων (3 ημέρες μετά από την ενίσχυση της αγωγής με μεροπενέμη, τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη, δεξαμεθαζόνη, φουροσεμίδη και θεραπευτική δόση ηπαρίνης) Παρατηρείται μικρή γενική βελτίωση της ακτινολογικής εικόνας



.


Ακτινογραφία θώρακα-4. Ημέρα 21η από την έναρξητων συμπτωμάτων (13 ημέρες μετά από την ενίσχυση της αγωγής με μεροπενέμη, τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη, δεξαμεθαζόνη, φουροσεμίδη και θεραπευτική δόση ηπαρίνης)
Χωρίς ιδιαίτερες αντινολογικές  μεταβολές




Ακτινογραφία θώρακα-5. Ημέρα 24η από την έναρξη των συμπτωμάτων (16 ημέρες μετά από την ενίσχυση της αγωγής με μεροπενέμη, τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη, δεξαμεθαζόνη, φουροσεμίδη και θεραπευτική δόση ηπαρίνης). Χωρίς ιδιαίτερες ακτινολογικές μεταβολές



ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η πορεία του συγκεκριμένου ασθενούς ήταν συμβατή με τα μέχρι τώρα στοιχεία ότι άνδρες ηλικίας 60-85 ετών περίπου βρίσκονται σε κίνδυνο για σοβαρή νόσηση με ανάπτυξη ARDS κατά τη δεύτερη εβδομάδα της νόσου. Η κλινική του πορεία και η τελικά ευνοϊκή βραχυχρόνια έκβαση με αποφυγή διασωλήνωσης και μηχανικού αερισμού, σε σχέση με τους θεραπευτικούς χειρισμούς που έγιναν, αποτελεί, τουλάχιστον για τους θεράποντες γιατρούς του, έναν οδηγό για την αντιμετώπιση παρόμοιων περιστατικών στο μέλλον.
Σημειώνεται ότι ο ασθενής είχε συνεχίσει να επιδεινώνεται παρά το αρχικό θεραπευτικό σχήμα με υδροξυχλωροκίνη, αζιθρομυκίνη και κεφτριαξόνη, κάτι που συνάδει με τη γενική εντύπωση από τα νεότερα διεθνή στοιχεία ότι ο παραπάνω συνδυασμός δεν αποτρέπει την επιδείνωση και ανάπτυξη ARDS σε ασθενείς με τη νόσο COVID-19.
Η ενίσχυση του σχήματος με αντιβιοτικά πιο ευρέος φάσματος, όπως τεϊκοπλανίνη και μεροπενέμη, σε συνδυασμό με την έναρξη κορτικοστεροειδούς καθώς και υψηλής δόσης τριμεθοπρίμης-σουλφαμεθοξαζόλης ξεκάθαρα ανέστρεψε την πορεία προς σοβαρό ARDS και απέτρεψε τη διασωλήνωση. Δεν είναι σαφές ποιο από τα παραπάνω συστατικά του ενισχυμένου σχήματος "έκανε τη διαφορά", όμως αυτό μικρή σημασία έχει για το συγκεκριμένο ασθενή, εφόσον και η έκβαση ήταν ευνοϊκή και δεν σημειώθηκαν παρενέργειες από την αγωγή.
Για τα κορτικοστεροειδή, και ειδικά για τη δεξαμεθαζόνη, υπάρχουν πλέον επιστημονικά στοιχεία καλής ποιότητας για την ευνοϊκή τους δράση σε μέτριο και βαρύ ARDS. Δεν υπάρχουν αυτή τη στιγμή μελέτες για τη συγχορήγησή τους με συγκεκριμένα αντιβιοτικά.
Ειδικά για τους ασθενείς που αναπτύσσουν ARDS σε συνδυασμό με λεμφοπενία, η χορήγηση τριμεθοπρίμης-σουλφαμεθοξαζόλης σε δόση θεραπείας για Pneumocystis jiroveci (PJP) στηρίζεται στο σκεπτικό ότι οι ασθενείς σε αυτή τη φάση της νόσου είναι "οξέως ανοσοκατασταλμένοι" και παρουσιάζουν ομοιότητες με τους ασθενείς με AIDS, συνεπώς επιλέξαμε να δώσουμε ό,τι θα δίναμε για PJP και αισθανόμαστε δικαιωμένοι για την επιλογή μας.

Προφανώς και υπήρχε ανησυχία σχετικά με τη χορήγηση ενός λεμφοτοξικού φαρμάκου, της δεξαμεθαζόνης, σε έναν βαρέως πάσχοντα με επιδεινούμενη λεμφοπενία λόγω λεμφοτοξικότητας προκαλούμενης από τον ίδιο τον ιό. Η συγχορήγηση, όμως, ειδικά της μεροπενέμης και της τριμεθοπρίμης-σουλφαμεθοξαζόλης μας παρείχε κάποια ασφάλεια για σχετική "προστασία' του ασθενούς κατά το χειρισμό αυτό. Η δικαίωση ήρθε σε περίπου 2 ημέρες, όταν είδαμε τα λεμφοκύτταρα να ανακάμπτουν ταυτόχρονα με τη βελτίωση του ασθενούς και παρά τη συνεχιζόμενη χορήγηση της δεξαμεθαζόνης. 

Ας σημειωθεί ότι δεν είναι η πρώτη φορά που τα κορτικοστεροειδή αναστρέφουν τη λεμφοπενία ή και άλλες αιματολογικές διαταραχές στο πλαίσιο ιογενών λοιμώξεων με δευτεροπαθές αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο. Υπάρχει προηγούμενη σπάνια αλλά σαφέστατη εμπειρία με βαριές περιπτώσεις λοιμώξεων από EBV και CMV, μεταξύ άλλων.
Τα παραπάνω παρουσιάζονται και αναλύονται διεξοδικά στην αναφορά της αρχικής μας εμπειρίας από το πρώτο κύμα ασθενών που νοσηλεύσαμε στο νοσοκομείο μας κατά το διάστημα 15 Μαρτίου με τέλος Απριλίου 2020, η οποία έχει δημοσιευθεί σε περιοδικό της Springer Nature (βλέπε βιβλιογραφικές αναφορές).

Ο συγκεκριμένος ασθενής επανελέγχθηκε στις 3-4 εβδομάδες μετά το εξιτήριο. Παρέμεινε ασυμπτωματικός εκτός από ήπια κόπωση προσπαθείας, η αξονική θώρακος έδειξε βελτιωμένα αλλά παραμένοντα στοιχεία θαμβής υάλου και συνεστήθη πνευμονολογική εκτίμηση.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ, πιστεύουμε ότι ο συνδυασμός ευρέως φάσματος αντιμικροβιακής αγωγής με συγχορήγηση υψηλής δόσης κορτικοστεροειδών και με προσθήκη υψηλής δόσης τριμεθοπρίμης-σουλφαμεθοξαζόλης επί σημαντικής λεμφοπενίας, καθώς και με χορήγηση θεραπευτικής δόσης χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης και συστηματικής διούρησης, φαίνεται να είναι ικανός να αναστρέψει την πορεία προς σοβαρού βαθμού ARDS και να αποτρέψει τη διασωλήνωση σε ασθενείς με κλινική επιδείνωση και σοβαρή COVID-19 νόσηση, ενώ δεν συνοδεύεται από σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες.
Η παραπάνω θεραπευτική στρατηγική πιστεύουμε ότι αξίζει τον κόπο να εφαρμοστεί σε μεγαλύτερη έκταση και να αποτελέσει εκμαγείο για τη διαμόρφωση ενός νέου θεραπευτικού αλγόριθμου για την λοίμωξη COVID-19. 




Επιστροφή στην αρχική σελίδα -Πίνακα Περιεχομένων


ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ


Creemers-Schild D, Kroon FP, Kuijper EJ, and de Boer MGJ : Treatment of Pneumocystis pneumonia with intermediate-dose and step-down to low-dose trimethoprim–sulfamethoxazole: lessons from an observational cohort study. Infection. 2016; 44: 291–299. Published online 2015 Oct 15. doi: 10.1007/s15010-015-0851-1

Chen N, Perez M, Mims M. Epstein-Barr Virus Primary Infection Complicated by Hemophagocytic Lymphohistiocytosis and Plasmablastic Lymphoma in a HIV-Negative Patient. Case Rep Hematol. 2019 Oct 7;2019:7962485. doi: 10.1155/2019/7962485. eCollection 2019.

Ioannis G. Baraboutis, Panagiotis Gargalianos, Eleni Aggelonidou, Andreas Adraktas,et al. Initial Real-Life Experience from a Designated COVID-19 Centre in Athens, Greece: a Proposed Therapeutic Algorithm.
l. SN Compr Clin Med. 2020 May 26 : 1–5. doi: 10.1007/s42399-020-00324-x [Epub ahead of print]






Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου