Λοίμωξη από κορωνοϊό SARS-CoV-2 και Νεφρική Ανεπάρκεια Τελικού Σταδίου

Λοίμωξη από κορωνοϊό SARS-CoV-2 και Νεφρική Ανεπάρκεια Τελικού Σταδίου:Οδηγός αντιμετώπισης ασθενών κατά τη διάρκεια της πανδημίας.


Πανωραία (Ρέα) Παπαδοπούλου, Specialty Doctor in Renal Medicine, Royal Stoke University Hospital, UK

Οι ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου (ΧΝΝΤΣ) ανήκουν στις ευάλωτες πληθυσμιακές ομάδες με επιρρέπεια σε λοιμώξεις εξαιτίας τόσο της ουραιμίας που μεταβάλει την φυσική τους ανοσία, όσο και του πρωτεϊνικού υποσιτισμού. Επιπρόσθετα, οι ασθενείς αυτοί είναι μεγαλύτεροι ηλικιακά, με αρκετές συν-νοσηρότητες όπως σακχαρώδη διαβήτη, αρτηριακή υπέρταση και καρδιαγγειακά συμβάματα. Η λοίμωξη από τον SARS-CoV-2 (COVID-19) πιστεύαμε, και δυστυχώς αποδείχτηκε στην πραγματικότητα, ότι θα έχει μεγάλα ποσοστά θνητότητας σε αυτήν την ομάδα. Χαρακτηριστικά αναφέρουμε ότι στο Ηνωμένο Βασίλειο μεταξύ 26ης Μαρτίου και 14ης Απριλίου, 1173 αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς βρέθηκαν θετικοί στον ιό με τη θνητότητα να αγγίζει το 19% την 14η ημέρα της διάγνωσης. Ήταν επομένως αναγκαίο και επιτακτικό να ληφθούν μέτρα προστασίας για την ομάδα των ασθενών αυτών που υποστηρίζονται με εξωνεφρική κάθαρση σε νοσοκομεία ή δορυφόρες μονάδες σε μια προσπάθεια ελαχιστοποίησης των κρουσμάτων. Έγκριτες επιστημονικές ομάδες όπως το British Renal Association (RA), Centre for Disease Control (CDC) και το American Society of Nephrology (ASN), εξέδωσαν κατευθυντήριες οδηγίες σχετικές με τον πρώιμο έλεγχο ασθενών για COVID-19, τον απαραίτητο προστατευτικό εξοπλισμό, τις αλλαγές στη δομή του χώρου της νοσηλείας, τον προσανατολισμό σε άλλες μορφές εξωνεφρικής κάθαρσης (π.χ. περιτοναϊκή κάθαρση, αιμοκάθαρση κατ’ οίκον) και τελικά την πολιτική νοσηλείας των νοσούντων ασθενών.

Για τους προαναφερθέντες λόγους η Βρετανική κοινότητα νεφρολόγων (RA) πρότεινε τις κάτωθι κατευθυντήριες οδηγίες:


1. Επικοινωνία με τους ασθενείς


  • Εξηγούμε τα συμπτώματα και τον τρόπο μετάδοσης του ιού μέσα από ενημερωτικά φυλλάδια και ηχογραφημένα μηνύματα που διανέμονται/αποστέλλονται δωρεάν σε όλους τους ασθενείς.

  • Προσπαθούμε να μειώσουμε τον φόβο και την αγωνία τους και τους προτρέπουμε να ζητήσουν υποστήριξη όποτε νιώθουν την ανάγκη, καλώντας τηλεφωνικές υπηρεσίες που συστάθηκαν ειδικά για τον σκοπό αυτό.

  • Ζητάμε από τους ασθενείς να επικοινωνήσουν με τη μονάδα στην οποία αιμοκαθαίρονται εάν εμφανίσουν ύποπτα συμπτώματα προτού την επισκεφτούν.

  • Καταργούμε τα τακτικά ραντεβού με φυσική παρουσία και τα μετατρέπουμε σε τηλεφωνικά ραντεβού ή ραντεβού με βιντεοκλήση. Εάν χρειάζεται εργαστηριακός έλεγχος πριν το προγραμματισμένο ραντεβού, συστήνεται η προσέλευση σε τοπικό εργαστήριο ώστε να αποφεύγονται οι άσκοπες μετακινήσεις και ο συνωστισμός σε μεγάλα κέντρα, π.χ. νοσοκομεία.

2. Ασθενείς χωρίς συμπτώματα COVID-19


  • Τους προτρέπουμε να χρησιμοποιούν το δικό τους μέσο μεταφοράς από και προς τη μονάδα θεραπείας ή κάποιο άλλο ιδιωτικό μέσο π.χ. ταξί στο οποίο δεν μπορούν να επιβαίνουν πάνω από 2 άτομα συμπεριλαμβανομένου και του οδηγού. Για υπερήλικες ασθενείς ή παιδιά επιτρέπεται ένα συνοδό μέλος από την οικογένεια μαζί με την οποία συμβιώνει ο ασθενής.

  • Ελαχιστοποιούμε τον χρόνο αναμονής σε κοινόχρηστους χώρους της μονάδας πριν την αιμοκάθαρση, αποτρέποντας τους ασθενείς να φτάνουν νωρίτερα από την αναμενόμενη ώρα προσέλευσης τους και προγραμματίζουμε αυστηρά την ώρα άφιξης κάθε ασθενούς. Προτρέπουμε τον ασθενή να παραμένει στο μέσο μεταφοράς του έως ότου του αποσταλεί μήνυμα ότι η υπεύθυνη νοσηλεύτρια είναι έτοιμη να τον υποδεχτεί για την θεραπεία του.

  • Παρέχουμε όλα τα ατομικά μετρά προστασίας όπως μάσκα, γάντια και αντισηπτικά χεριών στην είσοδο της μονάδας από προσωπικό που επιβλέπει/επιβάλει τη χρήση τους σε όλους τους ασθενείς.

  • Το ίδιο άτομο από το προσωπικό ρωτά τον ασθενή για συμπτώματα όπως υψηλό πυρετό, βήχα, δύσπνοια, διάρροια, ανοσμία, αγευσία και προχωρά σε θερμομέτρηση του πριν του επιτραπεί η είσοδος στη μονάδα θεραπείας (triage). Κατόπιν, ο ασθενής εισέρχεται στη μονάδα για θεραπεία.

3. Ασθενείς με ύποπτα συμπτώματα COVID-19 κατά την άφιξη


  • Προσέρχονται για θεραπεία σε μονόκλινο δωμάτιο και μία μόνο νοσηλεύτρια είναι υπεύθυνη για την νοσηλεία τους σε όλη τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης τους. Η νοσηλεύτρια είναι υποχρεωτικό να φορά χειρουργική μάσκα, προσωπίδα εργασίας, γάντια, ποδιά μιας χρήσης και ποδονάρια τα οποία απορρίπτει κάθε φορά σε ειδικό κάδο πριν την έξοδό της από το δωμάτιο του ασθενούς. Από τον ασθενή λαμβάνεται φαρυγγικό επίχρισμα για COVID-19, τοποθετείται και σε αυτόν απλή χειρουργική μάσκα που πρέπει να φορά σε όλη την διάρκεια της αιμοκάθαρσης και αιμοκαθαίρεται. Η χρήση της μάσκας είναι υποχρεωτική για τον ασθενή ακόμα και όταν είναι απαραίτητη η χρήση ρινικού οξυγόνου αλλά αφαιρείται σε περίπτωση χρήσης μάσκας οξυγόνου. Ο στόχος είναι να μειωθεί ο διασκορπισμός των αναπνευστικών εκκρίσεων ώστε να είναι ελαττωμένος τόσο ο κίνδυνος άμεσης μετάδοσης του ιού, όσο και της μόλυνσης του χώρου νοσηλείας του.

  • Μετά το πέρας της αιμοκάθαρσης του ασθενούς το δωμάτιο νοσηλείας του αποστειρώνεται με βαθύ καθαρισμό και αφού παρέλθει μια ώρα, η χρήση του μπορεί να επιτραπεί σε άλλους θετικούς ή ύποπτους ασθενείς.

  • Αντικείμενα κοινής χρήσης όπως ζυγαριά, αναπηρικό καροτσάκι, ή φορείο απολυμαίνονται με αραιωμένο διάλυμα χλωρίνης.

  • Η είσοδος και έξοδος του ασθενούς από τη μονάδα αιμοκάθαρσης προτείνεται να γίνεται από πλαϊνή δίοδο, και αν αυτό δεν είναι δυνατό, να πραγματοποιείται από διάδρομο που θα έχει εκκενωθεί νωρίτερα και θα ακολουθεί βαθύς καθαρισμός πρίν να επιτραπεί και πάλι η χρήση του.

  • Η μεταφορά του ασθενούς από και προς την κατοικία του συνίσταται να γίνεται με δικό του μεταφορικό μέσο. Εάν αυτό δεν είναι δυνατό, χρησιμοποιείται ειδικό ασθενοφόρο μεταφοράς ίδιο με αυτό των επιβεβαιωμένα θετικών ασθενών. Τα άτομα που συζούν με τον ασθενή τίθενται σε καραντίνα.

  • Εάν το αποτέλεσμα του φαρυγγικού επιχρίσματος είναι αρνητικό, ο ασθενής βγαίνει από την απομόνωση σε ανοιχτό χώρο νοσηλείας και ακολουθεί το πρωτόκολλο αιμοκάθαρσης των αρνητικών στον ιό ασθενών.

4. Ασθενείς με ύποπτα συμπτώματα COVID-19 κατά τη διάρκεια της συνεδρίας αιμοκάθαρσης


  • Διακόπτεται η συνεδρία αιμοκάθαρσης του ασθενούς και μεταφέρεται σε μονόκλινο δωμάτιο όπου και γίνεται η λήψη φαρυγγικού επιχρίσματος.

  • Ακολουθούνται όλα τα βήματα που αναφέρθηκαν πριν για τους ασθενείς με ύποπτα συμπτώματα κατά την άφιξη, επιπρόσθετα όμως εκτιμάται η γενική κατάσταση του ασθενούς από τον υπεύθυνο γιατρό και, αν είναι δυνατόν, ο ασθενής επανασυνδέεται για την ολοκλήρωση της συνεδρίας αιμοκάθαρσής του.

  • Ο χώρος όπου πριν αιμοκαθαίρετο ο ασθενής απομονώνεται, αρχικά με χρήση κουρτίνας και αφού ολοκληρωθεί η συνεδρία των άλλων ασθενών που βρίσκονταν στον ίδιο χώρο με το ύποπτο κρούσμα, κλείνει για βαθύ καθαρισμό και παραμένει κλειστός μέχρι το πέρας της ημέρας.

  • Οι ασθενείς που αιμοκαθαίρονταν στον ίδιο χώρο με το ύποπτο κρούσμα ελέγχονται με λήψη φαρυγγικού επιχρίσματος, εφόσον το κρούσμα επιβεβαιωθεί, 48 έως 72 ώρες αργότερα.


5. Ασθενείς θετικοί στον ιό COVID-19 με ήπια συμπτώματα


  • Ακολουθούν πρόγραμμα αιμοκάθαρσης ως εξωτερικοί ασθενείς 3 φορές ανά εβδομάδα εφόσον δεν χρειάζονται νοσοκομειακή υποστήριξη και κυρίως δεν απαιτούν συνεχή χορήγηση οξυγόνου.

  • Εφαρμόζονται τα ίδια βήματα με αυτά που προαναφέρθηκαν για τους ύποπτους ασθενείς κατά την άφιξη, όμως η νοσηλεύτρια που αναλαμβάνει την παρακέντηση και ολοκλήρωση της συνεδρίας τους είναι εξοπλισμένη με μάσκα FFP3, προσωπίδα εργασίας, ολόσωμη φόρμα με κάλυψη κεφαλής και υποδημάτων καθώς και μακριά γάντια.

  • Επανεκτιμώνται κλινικά από τον υπεύθυνο γιατρό σε κάθε συνεδρία αιμοκάθαρσης ως προς τη γενική τους κατάσταση και την αναγκαιότητα νοσηλείας. Ελέγχεται ο κορεσμός του οξυγόνου σε συνθήκες δωματίου και προτείνεται επιθετική αφυδάτωση εφόσον αυτό είναι ανεκτό από τον ασθενή.

  • Παραμένουν σε απομόνωση για 21 ημέρες από την ημέρα διάγνωσης και δεν μεταφέρονται σε ομαδικά τμήματα αιμοκάθαρσης εάν εξακολουθούν να είναι συμπτωματικοί μετά την παρέλευση αυτού του διαστήματος. Η επανεξέταση φαρυγγικού επιχρίσματος δεν συστήνεται σαν κανόνας αλλά μπορεί να είναι απαραίτητη σε μεμονωμένες περιπτώσεις.



Γενικές οδηγίες κατεύθυνσης κατά την διάρκεια της πανδημίας από ιό SARS-CoV-2:

  • Σύσταση ομάδας εργασίας με επικεφαλής υπεύθυνο άτομο που θα συντονίζει τις επιμέρους ομάδες κατά τη διάρκεια της πανδημίας.

  • Πρόβλεψη επάρκειας προσωπικού για την ασφαλή λειτουργία των μονάδων αιμοκάθαρσης στην περίπτωση όπου μεγάλος αριθμός ιατρικού-νοσηλευτικού προσωπικού τεθεί εκτός εργασίας λόγω λοίμωξης.

  • Χρήση αυστηρών πρωτόκολλων νοσηλείας ασθενών, ώστε να αποφεύγεται η χαλάρωση των μέτρων προφύλαξης για αποφυγή διασποράς του ιού.

  • Αρχειοθέτηση όλων των θετικών περιστατικών για μελλοντική χρήση και αναφορά τους στο ανάλογο υπουργείο υγείας.

  • Επανεξέταση της επάρκειας αιμοκάθαρσης των ασθενών με στόχο την ασφαλή μείωση της διάρκειας ή της συχνότητας των συνεδριών στο διάστημα της πανδημίας. Ασθενείς που για παράδειγμα πρόσφατα ξεκίνησαν αιμοκάθαρση πιθανότατα έχουν σημαντική υπολειπόμενη νεφρική λειτουργία και δύναται να μειώσουν την διάρκεια θεραπείας τους σε λιγότερο από 12 ώρες εβδομαδιαίως.

  • Συστηματική χρήση καλιοδεσμευτικών φαρμάκων όπως πολυμερές ασβεστίου-σορβιτόλης (patiromer sorbitex calcium), σουλφονικό πολυστυρένιο ή sodium zirconium cyclosilicate για την αντιμετώπιση της απειλητικής για τη ζωή υπερκαλιαιμίας σε περίπτωση που ο ασθενής χρειαστεί να καθυστερήσει/αναβάλει την καθορισμένη συνεδρία αιμοκάθαρσής του.

  • Προσδιορισμό πιθανού πλάνου νοσηλείας (advanced care plan) για κάθε αιμοκαθαιρόμενο ασθενή σε περίπτωση νόσησης, με αναφορά στο ανώτερο όριο φροντίδας (ceiling of care) και την πιθανότητα εισαγωγής στην εντατική.

  • Ακύρωση όλων των κλινικών ραντεβού που δεν έχουν επείγον χαρακτήρα. Συστήνεται ωστόσο η δημιουργία αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης (AVF/AVG) ή οι αγγειοπλαστικές αυτών, καθώς επίσης και η τοποθέτηση περιτοναϊκού καθετήρα, να θεωρούνται επείγουσες επεμβάσεις που δεν θα έπρεπε να αναστέλλονται λόγω της πανδημίας.

Κλείνοντας είναι σημαντικό να τονίσουμε ότι η πανδημία του COVID-19 είναι μια πρόκληση κυρίως για τον τρόπο διαχείρισης και νοσηλείας των ασθενών με χρόνιες παθήσεις κάτω από συνθήκες υψηλής μολυσματικότητας και θνητότητας. Η αντιμετώπισή της τώρα θα μας δώσει τη γνώση για πιθανές ανάλογες πανδημίες στο μέλλον.

Επιστροφή στην αρχική σελίδα -Πίνακα -Περιεχομένων
Σύνδεσμος: Διαδικτυακό βιβλίο: Ο Κορονoϊός (SARS-CoV2) και η προκαλούμενη νόσος COVID-19

Βιβλιογραφία-σύνδεσμοι


Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου

Εγγραφή σε: Αναρτήσεις (Atom)