Από το e-learning στο e-practicing: ιατρική εκπαίδευση και άσκηση της ιατρικής τον 21ο αιώνα

 

Αντώνιος Λιόλιος

Παθολόγος - Εντατικολόγος

Ζούμε σε ενδιαφέροντες καιρούς.

Η κλασική εκμάθηση αλλά και η κλασική άσκηση της ιατρικής αντιμετωπίζουν για πρώτη φορά μια σημαντική πρόκληση. Αρχές και μεθοδολογίες που ήταν αμετάβλητες, σχεδόν δόγμα για αιώνες, φαίνεται ότι ήρθε η στιγμή να τροποποιηθούν ή και ν’ αλλάξουν ολοκληρωτικά.

Οι λόγοι που εμφανίστηκε αυτή η πρόκληση για αλλαγή είναι η αλματώδης εξέλιξη της τεχνολογίας και ειδικότερα η αύξηση της υπολογιστικής και αποθηκευτικής δύναμης των υπολογιστών, η ψηφιοποίηση των οπτικο-ακουστικών δεδομένων, η ανακάλυψη του διαδικτύου και η εξέλιξη της ψηφιακής επικοινωνίας, η επέκταση της χρήσης της διαγνωστικής υπερηχογραφίας και η εξέλιξη της τεχνητής νοημοσύνης. Τελευταία, η εμφάνιση της πανδημίας του κορωνοϊού έδωσε νέα ώθηση στα χαρακτηριστικά της τεχνολογίας  

Το διαδίκτυο (internet), μπήκε ουσιαστικά στην καθημερινότητά μας περί το τέλος του 20ου αιώνα. Το διαδίκτυο είναι στην ουσία η σύνδεση δύο ή περισσοτέρων υπολογιστών μεταξύ τους με τέτοιο τρόπο ώστε να μπορούν να ανταλλάσσουν δεδομένα. Οι υπολογιστές μπορεί να βρίσκονται στο ίδιο γραφείο ή σε πολύ απομακρυσμένα μεταξύ τους σημεία στη γη (και τώρα τελευταία στο διάστημα!).

Αρχικά η σύνδεση μεταξύ των υπολογιστών γινόταν με καλώδια. Η μέθοδος αυτή ήταν σχετικά ακριβή και έθετε τοπογραφικούς-γεωγραφικούς περιορισμούς. Κατόπιν, ανακαλύφθηκε η ασύρματη μετάδοση και σύνδεση (Wi-Fi δίκτυα, 4G/5G ασύρματα τηλεφωνικά δίκτυα, δορυφορικές επικοινωνίες) ενώ παράλληλα αυξάνονταν συνεχώς η ταχύτητα μετάδοσης δεδομένων. Σήμερα πλέον μπορούμε να μεταδώσουμε εξαιρετικής ποιότητας βίντεο μεταξύ δύο απομακρυσμένων χρηστών χωρίς να ανησυχούμε για χρονοκαθυστέρηση.

Παράλληλα αυξήθηκε γεωμετρικά (Moore's law) η υπολογιστική δύναμη και η αποθηκευτική δυνατότητα των υπολογιστών με παράλληλη πτώση του κόστους.(1)

Ποιες είναι όμως οι επιπτώσεις των παραπάνω εξελίξεων στην ιατρική εκπαίδευση και πράξη;

 

1. Η ψηφιοποίηση της ιατρικής γνώσης και η εύκολα προσβάσιμη αποθήκευση της. Χιλιάδες σελίδες ιατρικών συγγραμμάτων αρχικά σκαναρίστηκαν και μετατράπηκαν σε ψηφιακές εικόνες εύκολα προσβάσιμες. Κατόπιν, πολλά ιατρικά συγγράμματα άρχισαν να γράφονται ψηφιακά ενώ εμφανίστηκαν δειλά-δειλά τα πρώτα ψηφιακά (on-line) ιατρικά περιοδικά. Σήμερα, πολλά ιατρικά περιοδικά εκδίδονται πλέον αποκλειστικά διαδικτυακά και αρκετά διαθέτουν ελεύθερη πρόσβαση (open access). Τα πλεονεκτήματα είναι πολλά. Τα κυριότερα είναι (α) Η δυνατότητα αποθήκευσης σε υπολογιστές διαφόρων μεγεθών ολόκληρων συγγραμμάτων με αποκορύφωμα την δυνατότητα αποθήκευσης στις συσκευές κινητής τηλεφωνίας, (β) Η δυνατότητα εύκολης πρόσβασης και γρήγορης ανεύρεσης οποιουδήποτε θέματος ή όρου είτε μέσω ασυρμάτων δικτύων υψηλής πιστότητας (Wi-Fi) είτε μέσω δικτύων κινητής τηλεφωνίας 4/5 G, (γ) Η δυνατότητα εμπλουτισμού του κειμένου με εικόνα, ήχο και τελευταία βίντεο ακόμα και σε πραγματικό χρόνο (real time).
2. Η σύνδεση των χρηστών μεταξύ τους μέσω διαδικτύου Υπάρχει πλέον η δυνατότητα άμεσης επικοινωνίας μεταξύ των ιατρών μέσω των δικτύων μηνυμάτων και κοινωνικής δικτύωσης (messaging, social networks). Η επικοινωνία μπορεί να γίνει με κείμενο, ήχο, βίντεο ή και με συνδυασμό όλων αυτών.
3. Η διδασκαλία εξ’ αποστάσεως. Πλέον δεν είναι απαραίτητη η φυσική παρουσία των εκπαιδευομένων στον ίδιο χώρο. Μέσω των πλατφορμών video conferencing εκατοντάδες εκπαιδευόμενοι μπορούν να παρακολουθούν την ίδια διάλεξη ταυτόχρονα απ’ οποιοδήποτε σημείο της γης με τη δυνατότητα να υποβάλλουν ερωτήσεις ή να συμμετέχουν σε σχετικές συζητήσεις/λύση αποριών κλπ. Επιπλέον, η διάλεξη παραμένει πάντοτε διαθέσιμη διαδικτυακά ενώ οι ερωτήσεις μπορούν πάντοτε να υποβάλλονται μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου ή ηλεκτρονικών μηνυμάτων κλπ.
4. Διαδραστική εκπαίδευση (simulation). Μια εντυπωσιακή εφαρμογή της τεχνολογίας στην ιατρική εκπαίδευση είναι η διαδραστική εκπαίδευση σε ανδρείκελα/κούκλες/κατάλληλα διαμορφωμένες συσκευές που συνδέονται με υπολογιστές οι οποίοι περιέχουν κατάλληλα προγράμματα και ιατρικά σενάρια. Έτσι οι ιατροί μπορεί να εκπαιδευτούν σε διαγνωστικές και θεραπευτικές ιατρικές πράξεις όπως πχ η διασωλήνωση, η καρδιοαναπνευστική ανάνηψη ή η βρογχοσκόπηση χωρίς να περιμένουν να συναντήσουν κατά την εκπαίδευσή τους το ανάλογο περιστατικό  ή να διακινδυνεύσει ο ασθενής εξαιτίας της απειρίας τους. Τελευταία έχουν εμφανιστεί συστήματα εκπαίδευσης χειρουργών με τη δυνατότητα εκτέλεσης πλήρους εικονικού ψηφιακού λαπαροσκοπικού χειρουργείου. (2)
5. Η εξέλιξη της κλινικής εξέτασης. Η εξέλιξη των συσκευών υπερηχογραφίας και ο εμπλουτισμός της σχετικής βιβλιογραφίας επέτρεψε την εμφάνιση φορητών συσκευών υπερήχων που έχουν την ικανότητα να συμπληρώνουν αλλά και να διορθώνουν την κλινική εξέταση όχι μόνο των φοιτητών ιατρικής αλλά και των ειδικών. Με βάση αυτές τις συνεχείς εξελίξεις, τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί πολλά διαγνωστικά πρωτόκολλα που έχουν σαν αποτέλεσμα την γρηγορότερη και περισσότερο έγκαιρη διάγνωση ιατρικών καταστάσεων και παθήσεων όπως η πνευμονία, η καρδιακή κάμψη, η ενδοκοιλιακή αιμορραγία κλπ. Τα υπερηχογραφικά αυτά πρωτόκολλα είναι συγκρίσιμα (ή και καλύτερα) με κλασικές μεθόδους εξέτασης και απεικόνισης όπως είναι η ακρόαση, η ακτινογραφία θώρακος, η αξονική τομογραφία κλπ. Τελευταία, έχουν προστεθεί στις συσκευές και η δυνατότητα ψηφιακής ακρόασης, με αποτέλεσμα την δυνατότητα πλήρους αντικατάστασης του στηθοσκοπίου.
6. Διάγνωση. Η εξέλιξη της τεχνητής νοημοσύνης (3) έφερε στο προσκήνιο την εμφάνιση προγραμμάτων με δυνατότητα διάγνωσης βασιζόμενα σε δεδομένα συμπτώματα και σημεία (https://www.isabelhealthcare.com/). Αρχικά τα προγράμματα αυτά ήταν ατελή αλλά τα σύγχρονα προγράμματα έχουν βελτιωθεί εξαιρετικά συναγωνιζόμενα πολλές φορές έμπειρους ιατρούς. Το μειονέκτημα αυτών των προγραμμάτων είναι ότι βασίζονται στα συμπτώματα/κλινικά σημεία τα οποία θα εισαγάγει ο ιατρός. Λανθασμένη επιλογή δεδομένων θα δώσει λανθασμένη διαφορική διάγνωση και τελικά διάγνωση.(4)(5)
7. Τηλεϊατρική. Η μορφή αυτή ασκήσεως της ιατρικής έχει εξαπλωθεί εξαιρετικά τα τελευταία χρόνια. Εφαρμόζεται σε περιοχές στις οποίες υπάρχουν ελλείψεις ειδικών ιατρών. Συνήθως ένας ειδικός ιατρός καθισμένος μπροστά σε έναν κεντρικό πίνακα ελέγχου, επικοινωνεί με διάφορες ιατρικές μονάδες και κατευθύνει τη διάγνωση και τη θεραπεία. Σε μια άλλη μορφή της Τηλεϊατρικής, οι ασθενείς επικοινωνούν με τον γιατρό τους δίνοντας τα συμπτώματά τους με τη χρήση βίντεο. Ο γιατρός μπορεί να ζητήσει εργαστηριακές ή απεικονιστικές εξετάσεις ή να δώσει σχετική θεραπεία.(6)
8. Παρακολούθηση (follow up). Η σημερινή τεχνολογία δίνει πλέον την δυνατότητα στον ιατρό αλλά και στον ασθενή να παρακολουθεί συνεχώς από μακριά διάφορες ζωτικές λειτουργίες όπως τις σφύξεις και την ρυθμικότητά τους, την αρτηριακή πίεση, τον κορεσμό οξυγόνου. Αυτό γίνεται με τη βοήθεια του κινητού τηλεφώνου ή ειδικά διαμορφωμένου ρολογιού χειρός. Τα δεδομένα καταγράφονται και μεταδίδονται ασύρματα σε μια βάση δεδομένων στην οποία έχει πρόσβαση ο ιατρός αλλά και ο ασθενής. Με αυτόν τον τρόπο, νόσοι όπως πχ η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να αποκαλυφθούν έγκαιρα.
9. Κλινική έρευνα. Με την εμφάνιση των ηλεκτρονικών ιατρικών φακέλων, τη δυνατότητα ηλεκτρονικής τους διασύνδεσης και τη διαθεσιμότητα μεγάλων δεξαμενών ιατρικών στοιχείων, η ιατρική σήμερα έχει πρόσβαση σε υπέρογκα μεγέθη δεδομένων γνωστά ως big data. Τα δεδομένα αυτά είναι τεράστια σε όγκο και η ανάλυσή τους μπορεί να αναδείξει κατευθύνσεις και προδιαθέσεις (trends and patterns) τις οποίες η κλασική ιατρική έρευνα δεν θα μπορούσε να ανιχνεύσει. Τελευταία, σε πολλά νοσοκομεία έχουν εφαρμοστεί οι ψηφιακοί φάκελοι των ασθενών γεγονός που επιτρέπει την ταχεία πρόσβαση και μελέτη πολλών ιατρικών δεδομένων.(7)
10. Τεκμηριωμένη ιατρική (Evidence Based Medicine). Με την εύκολη πρόσβαση των ιατρών σε ιατρικές μελέτες και ανακοινώσεις ιατρικών οργανισμών ή κολεγίων, την εκθετική αύξηση της ιατρικής γνώσης, την δυνατότητα κριτικής ανάλυσής τους και συζήτησής τους και την ενδελεχή αξιολόγηση των μελετών από συναδέλφους ιατρούς (peer review), αναπτύχθηκε πολύ τελευταία η τεκμηριωμένη ιατρική. Πλέον, η ιατρική γνώση και πρακτική γίνεται αποδεκτή μόνον εάν στηρίζεται πάνω σε έγκυρα στοιχεία και όχι στην προσωπική γνώση, εμπειρία ή εκτίμηση. (8)

Μερικές πρακτικές σκέψεις

 Με βάση τα παραπάνω, είναι ίσως σκόπιμο να προσαρμόσουμε την ιατρική μας πράξη εκμεταλλευόμενοι τις μοναδικές ευκαιρίες που μας δίνει η σημερινή τεχνολογία.

1. Άριστη γνώση της Αγγλικής γλώσσας. Ένα μεγάλο μέρος του διαδικτύου είναι στα Αγγλικά και οι περισσότερες ιατρικές δημοσιεύσεις και ιατρικές βάσεις δεδομένων χρησιμοποιούν την Αγγλική γλώσσα. Επίσης, οι περισσότερες ιατρικές εφαρμογές για smartphones είναι στα Αγγλικά.
2. Χρήση του κινητού μας τηλεφώνου (εφόσον διαθέτουμε) στην καθημερινή ιατρική πράξη. Μερικά παραδείγματα (α) Υπάρχουν μεγάλες βάσεις δεδομένων που διατίθενται δωρεάν ή με συνδρομή ως εφαρμογές (applications) για τα κινητά τηλέφωνα (ενδεικτικά αναφέρονται τα www.medscape.com , https://emedicine.medscape.com/ και www.uptodate.com ). Οι εφαρμογές αυτές μπορούν να χρησιμεύσουν ακόμα και κατά την διάρκεια της κλινικής εξέτασης ως βάσεις ταχείας αναφοράς σε σχετικά ιατρικά δεδομένα (β) Με το κινητό μας μπορούμε να κάνουμε ιατρικούς υπολογισμούς (https://www.mdcalc.com/ ) πχ κάθαρση κρεατινίνης, υπολογισμός ΒΜΙ κλπ, να ανατρέχουμε σε φαρμακευτικές ουσίες με τα Ελληνικά εμπορικά τους ονόματα (https://www.galinos.gr/ ) και πολλά άλλα (γ) Χρήση εφαρμογών που υποβοηθούν στην διαφορική διάγνωση (https://www.isabelhealthcare.com/ ) (δ) Συνεχής ενημέρωση πάνω στα νεότερα δεδομένα της τεκμηριωμένης ιατρικής.(9)(10)
3. Αξιοποίηση του διαδικτύου για την συνεχή μας εκπαίδευση με τη βοήθεια οπτικοακουστικών μέσων. Στον ιστότοπο www.youtube.com πχ μπορούμε να παρακολουθήσουμε εκατοντάδες εκπαιδευτικά βίντεο για σχεδόν όλες τις ιατρικές καταστάσεις. (11)(12)
4. Αξιοποίηση αξιόπιστων ιστοσελίδων ή blogs αφιερωμένων στην παρουσίαση και συζήτηση περιστατικών και ανασκόπησης της βιβλιογραφίας (πχ https://litfl.com/ ). Το να ξεχωρίσει κανείς τις αξιόπιστες ιστοσελίδες από τις άλλες είναι σχετικά εύκολο. Μερικά χαρακτηριστικά των μη αξιόπιστων σελίδων είναι η προώθηση φαρμάκων ή ιατρικών συσκευών, η προώθηση προσωπικών και μη τεκμηριωμένων απόψεων, η έλλειψη βιβλιογραφικών παραπομπών κλπ (13)
5. Συμμετοχή σε ιατρικά groups όπου γίνεται συζήτηση περιστατικών και ανταλλαγή εμπειριών. Συνήθη μέσα σχετικής δικτύωσης είναι τα www.twitter.com και www.facebook.com . Χρειάζεται ΜΕΓΑΛΗ προσοχή να μην κοινοποιούνται προσωπικά δεδομένα ασθενών ή οποιαδήποτε άλλη ευαίσθητη πληροφορία.
6. Εξοικείωσή μας με την τεχνολογία και την εκτέλεση της εστιασμένης υπερηχογραφίας η οποία συμπληρώνει την καλή κλινική εξέταση και ίσως αντικαταστήσει κάποτε το στηθοσκόπιο.(14)(15)(16)
7. Τέλος δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι η τεχνολογία είναι εδώ για να μας εκπαιδεύσει και να μας βοηθήσει και σε καμία περίπτωση να μας αντικαταστήσει. Η λήψη του ιατρικού ιστορικού και η κλινική εξέταση είναι μοναδικές ιατρικές πράξεις που έχουν στοιχεία τέχνης και ως τέτοιες δεν μπορούν να αντικατασταθούν από καμία μηχανή

Επιστροφή στην αρχική σελίδα -Πίνακα -Περιεχομένων
Σύνδεσμος :  Διαδικτυακό βιβλίο: Ο Κορονoϊός (SARS-CoV2) και η προκαλούμενη νόσος COVID-19

Βιβλιογραφία  

1. http://www.mooreslaw.org/
2. https://surgicalscience.com/systems/lapsim/
3. Hamet P, Tremblay J. Artificial intelligence in medicine. Metabolism. 2017;69S:S36-S40. doi:10.1016/j.metabol.2017.01.011
4. Park SH, Han K. Methodologic Guide for Evaluating Clinical Performance and Effect of Artificial Intelligence Technology for Medical Diagnosis and Prediction. Radiology. 2018;286(3):800-809. doi:10.1148/radiol.2017171920
5. Miller DD, Brown EW. Artificial Intelligence in Medical Practice: The Question to the Answer?. Am J Med. 2018;131(2):129-133. doi:10.1016/j.amjmed.2017.10.035
6. Kim T, Zuckerman JE. Realizing the potential of telemedicine in global health. J Glob Health. 2019;9(2):020307. doi:10.7189/jogh.09.020307
7. Stanhope V, Matthews EB. Delivering person-centered care with an electronic health record. BMC Med Inform Decis Mak. 2019;19(1):168. Published 2019 Aug 22. doi:10.1186/s12911-019-0897-6
8. Tenny S, Varacallo M. Evidence Based Medicine (EBM). In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; February 17, 2020.
9. Wallace J, Kanegaonkar R. The role of smartphone applications in clinical practice: a review [published online ahead of print, 2020 Jan 20]. J Laryngol Otol. 2020;1-8. doi:10.1017/S0022215119002652
10. Abolfotouh MA, BaniMustafa A, Salam M, Al-Assiri M, Aldebasi B, Bushnak I. Use of smartphone and perception towards the usefulness and practicality of its medical applications among healthcare workers in Saudi Arabia. BMC Health Serv Res. 2019;19(1):826. Published 2019 Nov 12. doi:10.1186/s12913-019-4523-1
11. Bademci MŞ, Yazman S, Güneş T, Ocakoglu G, Tayfur K, Gokalp O. YouTube as a potential source of information on deep venous thrombosis. Phlebology. 2017;32(8):543-547. doi:10.1177/0268355516673795
12. Sterling M, Leung P, Wright D, Bishop TF. The Use of Social Media in Graduate Medical Education: A Systematic Review. Acad Med. 2017;92(7):1043-1056. doi:10.1097/ACM.0000000000001617
13. Drozd B, Couvillon E, Suarez A. Medical YouTube Videos and Methods of Evaluation: Literature Review. JMIR Med Educ. 2018;4(1):e3. Published 2018 Feb 12. doi:10.2196/mededu.8527
14. Kimura BJ. Point-of-care cardiac ultrasound techniques in the physical examination: better at the bedside. Heart. 2017;103(13):987-994. doi:10.1136/heartjnl-2016-309915
15. Bhagra A, Tierney DM, Sekiguchi H, Soni NJ. Point-of-Care Ultrasonography for Primary Care Physicians and General Internists. Mayo Clin Proc. 2016;91(12):1811-1827. doi:10.1016/j.mayocp.2016.08.023
16. Conlon TW, Nishisaki A, Singh Y, et al. Moving Beyond the Stethoscope: Diagnostic Point-of-Care Ultrasound in Pediatric Practice. Pediatrics. 2019;144(4):e20191402. doi:10.1542/peds.2019-1402