Παρουσίαση περιστατικού λοίμωξης COVID-19. Δεύτερο Περιστατικό

Παρουσίαση περιστατικού λοίμωξης COVID-19. 

 Δεύτερο Περιστατικό 

Συγγραφείς: Ιατρός Λουίζα Τσαγκαράκη (Τμήμα Εσωτερικής Παθολογίας*), Ιατρός Αγγελική Χασουράκη (Τμήμα Εσωτερικής Παθολογίας & Ιατρός Χαράλαμπος Θάνος, (Τμήμα Εσωτερικής Παθολογίας*).

Σχόλιο και επίβλεψη: Δρ. Ιωάννης Μπαραμπούτης (Διευθυντής, Τμήμα Εσωτερικής Παθολογίας*)

*Νοσοκομείο της Θείας Πρόνοιας «Η Παμμακάριστος» (Κέντρο αποκλειστικής νοσηλείας ασθενών με COVID-19), Αθήνα, Ελλάδα

Παρακαλώ αποστέλλετε όλα τα σχόλια και τις ερωτήσεις σας στον Δρ. Ιωάννη Μπαραμπούτη (ioannisbaraboutis@gmail.com).

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ

Γυναίκα 76 ετών εμφάνισε δεκατική πυρετική κίνηση από 3-4 ημερών πριν την εισαγωγή στο Νοσοκομείο. Το ιατρικό ιστορικό της περιελάμβανε σταθερή στεφανιαία νόσο, κολπική μαρμαρυγή υπό βαρφαρίνη,αρτηριακή υπέρταση, ψωρίαση, λεύκη. Επίσης ανέφερε ότι είχε "περάσει κάτι από τους πνεύμονες" σε νεαρή ηλικία’ και είχε κάποιου τύπου πνευμονική βλάβη, την οποία όμως δεν μπορέσαμε να διευκρινίσουμε περαιτέρω.

Χωρίς ιστορικό καπνίσματος και χωρίς σημαντική κατανάλωση αλκοόλ.

Δεν υπήρχαν στο ιστορικό της γνωστές αλλεργίες σε φάρμακα ή και άλλες ουσίες.

Κατ’ οίκον φαρμακευτική αγωγή: Ολμεσαρτάνη/Αμλοδιπίνη 40/5 mg μία φορά την ημέρα, Κλοπιδογρέλη 75 mg μία φορά την ημέρα,  Ομεπραζόλη 20 mg μία φορά την ημέρα, βαρφαρίνη ανάλογα με τα επίπεδα INR, τοπικά σκευάσματα για τις ψωριασικές βλάβες.

Κατά την εισαγωγή, ήταν πρακτικά ασυμπτωματική εκτός σπάνιου ξηρού βήχα. Τα ζωτικά της σημεία κατά την εισαγωγή ήταν: ΑΠ: 130/60, HR: 80 / min, RR: 16 / min, SpO2: 96% στον αέρα (FiO2: 21%).

Τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων καθώς και η φαρμακευτική της αγωγή  περιλαμβάνονται σε ξεχωριστό πίνακα.

Σύνοψη των εργαστηριακών ευρημάτων : Κατά την εισαγωγή στο Νοσοκομείο μας, τα εργαστηριακά της δεν παρουσίαζαν σημαντικές ανωμαλίες, πλην αυξημένης φερριτίνης. Συγκεκριμένα, τα λεμφοκύτταρα, οι CRP, CPK, LDH, ηπατική βιοχημεία, aPTT και D-Dimer ήταν φυσιολογικά. Στη συνέχεια, η φερριτίνη βελτιώθηκε σταδιακά ενώ τα λεμφοκύτταρα παρουσίασαν μια μικρού εύρους διακύμανση. Μερικές ημέρες αργότερα η CRP παρουσίασε μια "σχετική αύξηση", παραμένοντας όμως οριακά κάτω από την ανώτερη τιμή του εργαστηρίου.  

Ακτινολογικά Ευρήματα:

Α/α θώρακος (εισαγωγής): Διάχυτη επίταση του διάμεσου πνευμονικού δικτύου με μικρή γραμμοειδή σκίαση στο δεξιό κάτω πνευμονικό πεδίο (δεν υπήρχε προηγούμενη ακτινογραφία για σύγκριση)

Α/α θώρακος 4 ημέρες αργότερα: Χωρίς σημαντική διαφορά από την προηγούμενη ακτινογραφία. Αυτές οι αλλοιώσεις θα μπορούσαν να αντιστοιχούν σε εικόνα δίκην θαμβής υάλου εάν ήταν διαθέσιμη η δυνατότητα διενέργειας  CT θώρακος (δεν ήταν διαθέσιμη εκείνη τη στιγμή στο νοσοκομείο μας).

ΓΕΝΙΚΟ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ ΑΠΟ ΤΗΝ  ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ ΤΩΝ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΚΩΝ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ: 

Διάμεση εικόνα ως επί ιογενούς πνευμονίας.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΤΟΥ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ:

Η ασθενής εισήχθη στο Νοσοκομείο με ήπια συμπτωματολογία, όμως είχε σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για κλινική επιδείνωση και για αυτό αποφασίστηκε η παραμονή της για αρκετές ημέρες στο νοσοκομείο. Πρακτικά παρέμεινε ασυμπτωματική καθόλη τη διάρκεια της νοσηλείας.

Η αρχικά υψηλή φερριτίνη σταδιακά βελτιώθηκε, ενώ η CRP παρέμεινε πάντα κάτω από το ανώτερο όριο του εργαστηρίου. Μια "σχετική αύξηση" της CRP μετά από λίγες ημέρες αποδόθηκε στην ήπια επιδείνωση κάποιων ψωριασικών βλαβών και σε ήπια χημική θρομβοφλεβίτιδα άνω άκρου.

Αιτιολόγηση του Θεραπευτικού Σχήματος:

Χορηγήθηκε αζιθρομυκίνη, την οποία η ασθενής ανέχθηκε καλά. Θα μπορούσε να είχε δοθεί για λιγότερες ημέρες (5). Δεν χορηγήθηκε υδροξυχλωροκίνη λόγω του σημαντικού καρδιολογικού ιστορικού της ασθενούς και της έλλειψης σημαντικής φλεγμονής, πέρα από την αυξημένη φερριτίνη.

Έχουμε προηγουμένως υποθέσει ότι η φερριτίνη σχετίζεται πιο άμεσα με τον πολλαπλασιασμό του ιού από τη CRP, μια υπόθεση που μένει να αποδειχθεί.

Κατά την εισαγωγή, έγινε διακοπή της βαρφαρίνης και αντικατάσταση με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους σε θεραπευτική δόση, ώστε να προληφθούν ζητήματα φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων. Έγινε η ενδεδειγμένη παρακολούθηση του ΗΚΓ και του διαστήματος QT.

Αργότερα κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, παραπονέθηκε για ήπια επιδείνωση κάποιων από τις ψωριασικές βλάβες, η οποία αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με τοπική θεραπεία.

H ακτινογραφία της εμφάνισε διάμεση εικόνα, ως επί ιογενούς πνευμονίας. Δυστυχώς δεν υπήρχε διαθέσιμη αξονική τομογραφία.

Κατά την έξοδο συνεστήθη νέος κλινικο-εργαστηριακός έλεγχος από τους γιατρούς της σε λίγες ημέρες καθώς και απεικονιστικός έλεγχος 4 εβδομάδες αργότερα.

Συμπερασματικά:

Παρουσιάζουμε ένα περιστατικό ήπιας νόσησης από SARS-CoV-2, σε γυναίκα ασθενή με "παράγοντες κινδύνου" για σοβαρή νόσηση, η οποία ωστόσο δεν συνέβη και η ασθενής παρέμεινε σε καλή κατάσταση.

Δεν γνωρίζουμε επακριβώς γιατί η συγκεκριμένη ασθενής, παρά τους παράγοντες κινδύνου δεν εμφάνισε σοβαρή νόσηση. Είναι πλέον σαφές ότι οι άνδρες είναι σε μεγαλύτερο κίνδυνο σε σύγκριση με τις γυναίκες, ωστόσο σε αρκετές περιπτώσεις και οι γυναίκες δεν εξαιρούνται.

Αυτό που μπορεί να ειπωθεί για τη συγκεκριμένη ασθενή είναι ότι καθόλη τη διάρκεια της νοσηλείας της διατήρησε μια θετική διάθεση και θαρραλέα στάση και η μόνη της ανησυχία ήταν για τα παιδιά της. 
Ενδεχομένως, όπως έχουμε παρατηρήσει και σε άλλες ασθενείς, η μητρότητα και ό,τι αυτή περιλαμβάνει – και όχι απλά το φύλο – θα μπορούσε να αποτελεί έναν "προστατευτικό" παράγοντα από σοβαρή νόσηση από τη λοίμωξη COVID-19, μια υπόθεση που ίσως αξίζει να διερευνηθεί επιδημιολογικά.

Πίνακας εργαστηριακών ευρημάτων και φαρμακευτικής αγωγής 

Ημέρα			Ημέρα 1	Ημέρα 2	Ημέρα 3	Ημέρα 4	Ημέρα 5	Ημέρα 6
SARS-CoV-2 PCR			Θετικό
Influenza Test			Αρνητικό
	Φυσιολ Τιμές	Μονάδες
WBC	4,9-10,8	K/μL	4,24	4,91	4,13	4,24	4,83	3,93
Neut%		%	55,9	50,4	54,9	49,2	53,5	47,3
Lymph %		%	29,8	37,5	30,4	35,1	32,5	38,0
Mono %		%	12,8	10,6	14,1	13,9	12,7	13,3
Eos %		%	1,4	0,8	0,5	0,5	0,6	0,8
Baso %		%	0,0	0,8	0,1	1,3	0,7	0,7
Neut #	1,6 - 6,5	K/μL	2,4	2,5	2,3	2,1	2,6	1,9
Lymph #	1,5 - 3,6	K/μL	1,26	1,84	1,25	1,49	1,57	1,49
Mono #	0,2 - 1,0	K/μL	0,54	0,52	0,58	0,59	0,62	0,52
Eos #	0,0 - 0,7	K/μL	0,06	0,04	0,02	0,02	0,03	0,03
Baso #	0,0 - 0,2	K/μL	0,00	0,04	0,01	0,05	0,03	0,03
RBC	4,04-5,48	M/μL	4,48	4,76	4,77	4,57	4,33	4,09
HGb		g/dL	14,4	15,0	14,4	14,0	13,5	12,5
HCT		%	38,7	41,5	41,5	39,8	37,0	35,0
MCV	79-97	fL	86,50	87,30	87,00	87,10	85,60	85,70
MCH	26,6-33,5	pg	32,1	31,5	30,1	30,6	31,2	30,6
MCHC	31,8-35,4	g/dl	37,1	36,1	34,6	35,2	36,4	35,7
RDW	11 - 14,5	%	11,2	11,2	11,2	11,1	11,0	10,8
PLT	150 - 450	K/μL	187	228	203	197	207	207
ESR	0 - 20	mm	14
Glucose	74 - 100	mg/dL	120	141	114	100	117	96
BUN	10 - 50	mg/dL	37	70	62	56	60	45
Creatinine	<1,0	mg/dL	0,78	1,40	0,93	0,97	0,92	0,78
eGFR (CKD-EPI)	>90		74	37	60	57	61	74
Sodium	136 - 145	mmol/L	140	140	141	140	137	139
Potasium	3,5-5,1	mmol/L	3,6	4,0	3,4	4,0	3,3	3,3
AST (SGOT)	<32	U/L	25	30	24		26	37
ALT (SGPT)	<33	U/L	17	24	22		19	31
(ALP)	35-105	U/L	67	65	64			55
γ-GT	<40	U/L	11	12	12			20
Bilirubin	<1,2	mg/dL	0,27		0,58			0,52
Direct Bilirubin	<0,3	mg/dL	0,16					0,23
Indirect Bilirubin	<0,9	mg/dL	0,11					0,29
LDH	<250	U/L	184	191	171	185	177	187
CK	<170	U/L	133	96	77	70	56	65
Total Protein	6,4-8,3	g/dL	7,5
Albumin	3,5 - 5,2	g/dL	4,4	4,3	4,4	4,2	4,0	3,8
Total Calsium	8,6 - 10,3	mg/dL	9,1	9,0	9,2	9,0	8,4	8,5
Phosphorus	2,5 - 4,5	mg/dL	3,8	4,2	3,3	3,3	3,4	3,6
Magnesium	1,7-2,4	mg/dL	1,86	1,92	2,04	1,94	1,84	1,86
Amylase	<110	U/L
CRP	<5	mg/L	0,9	0,4	0,5	0,8	1,0	2,4
Ferritin	5 - 204	ng/mL		797			726	765
G-6-PD		U/g Hb
	Normal Values	Units
PT		sec	15,5	18,10	19,90	13,90	13,60	13,00
INR	1 - 1,2		1,31	1,54	1,70	1,17	1,15	1,10
APTT	26-38	sec	27,9	35,10	37,40	32,10	29,30	28,70
D-DIMER	<0,5	mg/l		0,22			<0,19
Fibrinogen	1,8-3,5	g/l		3,30
TSH	0,27 - 4,20	μIU/ml	1,45
PSA	<4,1	ng/ml
Τroponin T hs	<14	pg/ml
sTfR	<5,0	mg/L
Β12	187 - 883	pg/mL
Φαρμακ. Αγωγή
			Ημέρα 1	Ημέρα 2	Ημέρα 3	Ημέρα 4	Ημέρα 5	Ημέρα 6
	Inj Enoxaparin		60 X2	60 X2	60 X2	60 X2	60 X2	60 X2
	IV Azithromycin 500mg		1 x 1	1 x 1	1 x 1	1 x 1	1 x 1	1 x 1
	Tb Azithromycin 500mg
	iv Omeprazole 20mg		1 x 1	1 x 1	1 x 1	1 x 1	1 x 1	1 x 1
	TB Olmesartan/Amlodipine 40/5 mg		1 x 1	1 x 1	1 x 1	1 x 1	1 x 1	1 x 1
	Tb Clopidogrel		1 x 1	1 x 1	1 x 1	1 x 1	1 x 1	1 x 1

Ημέρα			Ημέρα 7	Ημέρα 8	Ημέρα 9	Ημέρα 19	Ημέρα 11
SARS-CoV-2 PCR						Αρνητικό	Αρνητικό
Influenza Test
	Φυσιολ Τιμές	Μονάδες
WBC	4,9-10,8	K/μL	5,83	4,36	5,28	4,52	5,45
Neut%		%	54,9	51,2	55,0	47,2	52,8
Lymph %		%	32,6	34,9	33,8	39,3	37,2
Mono %		%	11,2	11,7	8,3	10,5	7,0
Eos %		%	0,6	1,6	1,9	2,2	1,7
Baso %		%	0,6	0,6	0,9	0,9	1,3
Neut #	1,6 - 6,5	K/μL	3,2	2,2	2,9	2,1	2,9
Lymph #	1,5 - 3,6	K/μL	1,90	1,52	1,79	1,78	2,03
Mono #	0,2 - 1,0	K/μL	0,65	0,51	0,44	0,48	0,38
Eos #	0,0 - 0,7	K/μL	0,04	0,07	0,10	0,10	0,09
Baso #	0,0 - 0,2	K/μL	0,03	0,03	0,05	0,04	0,07
RBC	4,04-5,48	M/μL	4,12	3,90	3,90	3,61	4,15
HGb		g/dL	12,8	12,0	12,1	11,4	12,8
HCT		%	35,1	33,3	33,1	30,8	35,5
MCV	79-97	fL	85,20	85,30	84,90	85,20	85,70
MCH	26,6-33,5	pg	31,0	30,8	31,1	31,6	30,8
MCHC	31,8-35,4	g/dl	36,4	36,1	36,6	37,1	35,9
RDW	11 - 14,5	%	10,7	10,7	10,6	10,8	11,4
PLT	150 - 450	K/μL	270	302	367	350	388
ESR	0 - 20	mm
Glucose	74 - 100	mg/dL	104	101	145	98	126
BUN	10 - 50	mg/dL	42	43	37	37	51
Creatinine	<1,0	mg/dL	0,84	0,70	0,74	0,78	0,76
eGFR (CKD-EPI)	>90		68	84	79	74	76
Sodium	136 - 145	mmol/L	139	138	139	140	137
Potasium	3,5-5,1	mmol/L	3,5	3,3	3,5	3,8	4,3
AST (SGOT)	<32	U/L	31	29	29	24	24
ALT (SGPT)	<33	U/L	33	35	36	31	35
(ALP)	35-105	U/L	60	63	63	56	61
γ-GT	<40	U/L	25	26	26	21	24
Bilirubin	<1,2	mg/dL	0,56	0,51	0,41
Direct Bilirubin	<0,3	mg/dL			0,21
Indirect Bilirubin	<0,9	mg/dL			0,20
LDH	<250	U/L	179	169	192	180	185
CK	<170	U/L	58	51	75	77	73
Total Protein	6,4-8,3	g/dL		6,6
Albumin	3,5 - 5,2	g/dL	3,8	3,7	3,7	3,5	4,2
Total Calsium	8,6 - 10,3	mg/dL	8,6	8,5	8,7	8,7	9,3
Phosphorus	2,5 - 4,5	mg/dL	3,4	3,6	2,8	3,3	3,3
Magnesium	1,7-2,4	mg/dL	1,91	1,93	1,76	1,83	1,79
Amylase	<110	U/L	62	58
CRP	<5	mg/L	4,3	4,1	1,3	0,5	<0,3
Ferritin	5 - 204	ng/mL	719	543	505		436
G-6-PD		U/g Hb
	Normal Values	Units
PT		sec	13,00	13,50	16,00	22,20	23,20
INR	1 - 1,2		1,10	1,14	1,36	1,91	1,99
APTT	26-38	sec	28,90	31,00	29,60	32,80	35,80
D-DIMER	<0,5	mg/l	<0,19	0,39			0,30
Fibrinogen	1,8-3,5	g/l		3,74			3,16
TSH	0,27 - 4,20	μIU/ml
PSA	<4,1	ng/ml
Τroponin T hs	<14	pg/ml
sTfR	<5,0	mg/L
Β12	187 - 883	pg/mL
Φαρμακ. Αγωγή
			Ημέρα 7	Ημέρα 8	Ημέρα 9	Ημέρα 10	Ημέρα 11
	Inj Enoxaparin		60 X2	60 X2	60 X2	60 X2	60 X2
	IV Azithromycin 500mg
	Tb Azithromycin 500mg		1 x 1		1 x 1
	iv Omeprazole 20mg		1 x 1	1 x 1	1 x 1	1 x 1	1 x 1
	TB Olmesartan/Amlodipine 40/5 mg		1 x 1	1 x 1	1 x 1	1 x 1	1 x 1
	Tb Clopidogrel		1 x 1	1 x 1	1 x 1	1 x 1	1 x 1

Επιστροφή στην αρχική σελίδα -Πίνακα Περιεχομένων

Σύνδεσμος :  Διαδικτυακό βιβλίο: Ο Κορονoϊός (SARS-CoV2) και η προκαλούμενη νόσος COVID-19