Μάιος 2020: Επικαιροποιημένες Συστάσεις της Ελληνικής
Γαστρεντερολογικής Εταιρείας και της Επαγγελματικής Ένωσης Γαστρεντερολόγων
Ελλάδος σχετικά με την Ενδοσκόπηση κατά την Πανδημία COVID-19
Με βάση τις οδηγίες της ESGE, της British Society of Gastroenterology, της American Gastroenterology Association, του ΕΟΔΥ, τις συστάσεις των Centre of Disease Control (USA) και European Centre for Disease Prevention and Control (European Union), τα Διοικητικά Συμβούλια της Ελληνικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας και της Επαγγελματικής Ένωσης Γαστρεντερολόγων Ελλάδος επικαιροποιούν τις συστάσεις του καθώς η χώρα εξέρχεται των περιοριστικών μέτρων και ιατρεία και κλινικές αρχίζουν να επαναλειτουργούν. Επιπλέον, συστήνουμε την παρακολούθηση των καταγραφών των διαδικτυακών σεμιναρίων της ESGE (https://register.gotowebinar.com/recording/523879213718786049) και της UEG (https://www.youtube.com/watch?v=w60DVdKkuGw&feature=youtu.be) αντίστοιχα, όπου περιγράφονται παραστατικά οι συστάσεις αυτών των Ευρωπαϊκών Οργανισμών.
Οι
συστάσεις των ΔΣ ΕΓΕ και ΕΠΕΓΕ βασίζονται σε οδηγίες βέλτιστης πρακτικής με
βάση τα διαθέσιμα μέχρι σήμερα στοιχεία. Ενδέχεται να μην εφαρμόζονται σε όλες
τις περιπτώσεις, πρέπει να ερμηνεύονται
υπό το πρίσμα συγκεκριμένων κλινικών καταστάσεων και διαθεσιμότητας πόρων και
θα αναθεωρούνται σύμφωνα με την εξέλιξη της πανδημίας. Ο κάθε συνάδελφος
καλείται κατά την εφαρμογή των συστάσεων να εξασκεί τους κανόνες καλής κλινικής
πρακτικής προς όφελος των ασθενών και της κοινωνίας.
1.
Διαλογή
1.1 Συνιστάται η αναβολή όλων
των ενδοσκοπήσεων επιτήρησης (surveillance) και διαλογής (screening) καθώς και
των ενδοσκοπικών βαριατρικών επεμβάσεων
1.2 Στις
παρακάτω καταστάσεις οι ενδοσκοπήσεις δεν πρέπει να αναβάλλονται
•
Αιμορραγία ανωτέρου / κατωτέρου πεπτικού
με αιμοδυναμική αστάθεια
• Ενδοσκόπηση
λεπτού εντέρου με βιντεοκάψουλα / εντεροσκόπιο για οξεία εμφανή αιμορραγία
• Αναιμία
με αιμοδυναμική αστάθεια
• Ξένα
σώματα στον οισοφάγο και υψηλού κινδύνου ξένα σώματα στον στόμαχο
• Αποφρακτικός
ίκτερος χωρίς χολαγγειίτιδα
• Οξεία
χολαγγειίτιδα
1.3 Η ανάγκη ενδοσκόπησης
στους λοιπούς συμπτωματικούς ασθενείς
πρέπει να εξατομικεύεται.
1.3.1 Γενικώς,
οι ενδοσκοπήσεις που σχετίζονται με καρκίνους ή για διερεύνηση σοβαρών
συμπτωμάτων πρέπει να προγραμματίζονται άμεσα ή σε σχετικά σύντομο χρονικό
διάστημα (πχ σε λιγότερο από 3 μήνες) και χαρακτηρίζονται ως υψηλής
προτεραιότητας. Μεταξύ αυτών περιλαμβάνονται:
• Ενδοσκοπική
θεραπεία υψηλόβαθμης δυσπλασίας ή ενδοβλεννογόνιου καρκίνου οισοφάγου, στομάχου
παχέος εντέρου καθώς και μεγάλοι πολύποδες υψηλού κινδύνου υποβλεννογόνιας
διήθησης
• Αντιμετώπιση
κακοήθους στενώσεως με ενδοπρόθεση
• Αντιμετώπιση
καλοήθους στενώσεως με διαστολή ή ενδοπρόθεση
• Τοποθέτηση
γαστροστομίας, νηστιδοστομίας
• Αντιμετώπιση
συριγγίων και διαφυγών
• Διερεύνηση
δυσφαγίας ή δυσπεψίας με συμπτώματα συναγερμού
• Αιμορραγία
ανωτέρου πεπτικού χωρίς αιμοδυναμική αστάθεια
• Διερεύνηση
αιμορραγίας από το ορθό και κολονοσκόπηση για μέλαινα με αρνητική γαστροσκόπηση
• Σοβαρή
σιδηροπενική αναιμία χωρίς αιμοδυναμική αστάθεια
• Ενδοσκοπική
λήψη ιστού για έναρξη χημειοθεραπείας
• Κολονοσκόπηση
μετά από θετική δοκιμασία για παρουσία αίματος στα κόπρανα
• Χαμηλού
κινδύνου για διάτρηση ξένο σώμα στομάχου
• Διερεύνηση
ακτινολογικού ευρήματος
• Ενδοσκοπική
θεραπεία λιθιασικής παγκρεατίτιδας ή νεκρωματεκτομή
• Διερεύνηση
μάζας παγκρέατος ή στενώσεως του παγκρεατικού πόρου
• Διαστολή
στένωσης χοληφόρων
• Μη
επείγουσα αλλαγή ενδοπρόθεσης σε χοληφόρα - πάγκρεας
1.3.2 Όλες οι υπόλοιπες χαμηλής
προτεραιότητας ενδοσκοπήσεις θα μπορούσαν να προγραμματιστούν σε διάστημα πέραν
των 3 μηνών μετά από προσεκτική εκτίμηση κάθε περίπτωσης. Σε αυτές
περιλαμβάνονται μεταξύ άλλων:
• Ενδοσκοπική
θεραπεία χαμηλόβαθμης δυσπλασίας οισοφάγου ή στομάχου
• Πολυπεκτομή
στο 12δάκτυλο
• Φυματεκτομή
• Μη
επείγουσα περίδεση κιρσών
• Διερεύνηση
σιδηροπενικής αναιμίας
• Παροχέτευση
παγκρεατικής κύστης
• Λήψη
ιστού από υποβλεννογόνια βλάβη με ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα • Θεραπεία
αχαλασίας (POEM, διαστολή με μπαλόνι)
2.
Προετοιμασία ασθενών
2.1.1 Μια ημέρα πριν από τηv ενδοσκόπηση, συνιστάται να
γίνεται προσπάθεια ώστε να λαμβάνονται πληροφορίες τηλεφωνικά από όλους τους
υποψήφιους ασθενείς για ενδοσκόπηση αναφορικά με συμπτώματα λοίμωξης από το
αναπνευστικό σύστημα, ώστε να εξεταστεί το ενδεχόμενο αναβολής της ενδοσκόπησης
ανάλογα με την ασθένεια και την κατάσταση του ασθενούς και στα πλαίσια των
κυβερνητικών μέτρων περιορισμού του συγχρωτισμού. Εάν ο ασθενής παραπέμπεται
από διαφορετική μονάδα υγειονομικής περίθαλψης ή συνάδελφο, οι ίδιες
πληροφορίες να ζητούνται από τον συστήσαντα πριν την προσέλευση του ασθενή,
ώστε το προσωπικό να προετοιμαστεί για την παραλαβή του ασθενούς.
2.1.2 Κατά
την περίοδο της πανδημίας, όλοι οι ασθενείς
πρέπει να θεωρούνται υψηλού κινδύνου για
λοίμωξη COVID-19. Όταν ο ασθενής φτάσει στην ενδοσκοπική μονάδα, καλείται
να απαντήσει στα ακόλουθα ερωτήματα:
1. Είχατε
τις τελευταίες 14 ημέρες πυρετό (> 37,5 ° C), βήχα, πονόλαιμο ή αναπνευστικά
προβλήματα;
2. Είχατε
στενή επαφή με ύποπτη ή επιβεβαιωμένη περίπτωση του COVID-19 τις τελευταίες 14
ημέρες;
Συστήνουμε επίσης τον έλεγχο της θερμοκρασίας του
ασθενούς πριν από την είσοδο στην ενδοσκοπική μονάδα και αναταξινόμηση των
ασθενών με θερμοκρασία σώματος >37οC.
Με βάση αυτόν τον προκαταρκτικό έλεγχο και την ένδειξη
για ενδοσκόπηση, ενδέχεται να αναβληθεί η εξέταση μετά από ενημέρωση του
ασθενούς.
Σε επείγουσα βάση, όλες οι ενδοσκοπήσεις πρέπει να
θεωρούνται υψηλού κινδύνου για λοίμωξη COVID-19
Δεν συνιστάται ως
υποχρεωτικός ο μοριακός έλεγχος για τη λοίμωξη COVID 19 πριν από κάθε ενδοσκόπηση (σύμφωνα και με την
29369/11-5-2020 εγκύκλιο - οδηγία του ΓΓ Υπηρεσιών Υγείας του Υπουργείου
Υγείας) -ιδίως για αυτές της καθημερινής ρουτίνας- δεδομένων και των
περιστατικών με αρχικά αρνητικές μοριακές δοκιμασίες που στη συνέχεια νόσησαν.
Ανάλογα με την περίσταση και τις συνθήκες, ο έλεγχος αυτός θα μπορούσε να είναι
χρήσιμος σε επεμβατικές ενδοσκοπήσεις που διαρκούν πολύ και απαιτούν
διασωλήνωση του ασθενούς. Σε περίπτωση αρνητικής (μέχρι και 3 μέρες προ της
ενδοσκόπησης) μοριακής δοκιμασίας για τον ιό SARS-CoV-2, η πράξη θα μπορούσε να
θεωρηθεί χαμηλού κινδύνου.
Οι συγγενείς των ασθενών απαγορεύεται αυστηρά να
εισέλθουν στους χώρους της ενδοσκόπησης (παραμένουν στην αναμονή), εκτός εάν ο
ασθενής χρειάζεται ειδική συνδρομή.
2.1.3 Συστήνεται όλοι οι
ασθενείς που εισέρχονται στη μονάδα ενδοσκόπησης να φορούν χειρουργική μάσκα
και να απολυμαίνουν τα χέρια με αλκοολούχο διάλυμα (ή εναλλακτικά να φορούν
γάντια). Η μάσκα αφαιρείται λίγο πριν ξεκινήσει η ενδοσκόπηση. Επειδή οι
περισσότερες ενδοσκοπήσεις γίνονται με τον ασθενή υπό συνειδητή ή βαθιά
καταστολή, η μάσκα πρέπει να επανατοποθετείται
όταν ο ασθενής έχει ανανήψει επαρκώς από την καταστολή και διατηρεί
κορεσμό οξυγόνου >90% στον αέρα δωματίου.
2.1.4 Είναι χρήσιμο να γίνεται
τηλεφωνική παρακολούθηση σε 7 και 14 ημέρες μετά την ενδοσκόπηση για όλους τους
ασθενείς που υποβάλλονται σε ενδοσκοπικές πράξεις.
3.
Ενδοσκόπηση
3.1.1 Στην περίοδο της
πανδημίας, όλες οι ενδοσκοπήσεις θεωρούνται υψηλού κινδύνου για μετάδοση της
λοίμωξης COVID 19. Οι ενδοσκοπήσεις ασθενών με μη επιβεβαιωμένη λοίμωξη
συστήνεται να γίνονται στους συνήθεις θαλάμους της ενδοσκοπικής μονάδας,
λαμβάνοντας όλα τα προφυλακτικά μέτρα που περιγράφονται πιο κάτω.
3.1.2 Σε ασθενή με επιβεβαιωμένη λοίμωξη COVID 19, η ενδοσκόπηση συστήνεται να γίνεται σε ξεχωριστό δωμάτιο, ιδανικά με αρνητική πίεση, με τα απολύτως απαραίτητα έπιπλα και εξοπλισμό για την ενδοσκόπηση. Σε περίπτωση που αυτό δεν είναι δυνατό, η ενδοσκόπηση μπορεί να γίνει και παρά την κλίνη του ασθενούς, στο θάλαμο νοσηλείας. Συνιστάται, εφ’ όσον είναι δυνατόν, χρήση ενδοσκοπικού πύργου αποκλειστικά για τις ενδοσκοπήσεις σε ασθενείς με λοίμωξη COVID 19 και προστασία του με κάλυψη όλων των επιφανειών του κατά την ενδοσκόπηση όπως φαίνεται στο παρακάτω σχήμα, καθώς και η απολύμανσή του μετά το πέρας της ενδοσκόπησης.
4.
Προληπτικά μέτρα για το προσωπικό κατά την
ενδοσκόπηση
4.1 Όλο το προσωπικό που
εργάζεται σε ενδοσκοπικό τμήμα πρέπει να εκπαιδευτεί ώστε να ακολουθεί τυποποιημένες οδηγίες προφύλαξης ως μέτρο για
τον καλύτερο έλεγχο των λοιμώξεων. Το προσωπικό που δεν βρίσκεται σε στενή επαφή
με τους ασθενείς (π.χ. όποιος είναι υπεύθυνος για την απολύμανση του
ενδοσκοπίου, για την υποδοχή, κ.λπ.) πρέπει να φορά συνεχώς την χειρουργική
μάσκα κατά την παραμονή του στον ευρύτερο χώρο της ενδοσκόπησης. Συνιστούμε στο
προσωπικό να διατηρεί μια απόσταση 2 περίπου μέτρων από κάθε ασθενή κατά τη
διάρκεια όλων των βημάτων πριν από την έναρξη της ενδοσκόπησης (υπογραφή
συγκατάθεσης, καταγραφή ζωτικών σημείων, οδηγίες ασθενούς για την εξέταση,
κλπ.).
4.2 Το προσωπικό υποχρεούται
να πλένει τα χέρια με σαπούνι και νερό ή με αλκοολούχο υγρό καθαρισμού πριν και
μετά κάθε αλληλεπίδραση με ασθενή, επαφή με δυνητικά μολυσματικές πηγές και
πριν από την τοποθέτηση και μετά την αφαίρεση των μέτρων ατομικής προστασίας
(ΜΑΠ), συμπεριλαμβανομένων των γαντιών.
4.3 Τα ΜΑΠ είναι εξοπλισμός
που φοριέται με σκοπό τη μείωση της έκθεσης σε κινδύνους που προκαλούν
τραυματισμούς και ασθένειες στο χώρο εργασίας και περιλαμβάνει γάντια, γυαλιά ή
προσωπίδα, ποδιά μιας χρήσης καπέλο και μάσκα.
4.4 Η τυπική χειρουργική
μάσκα προσώπου μπορεί να είναι αποτελεσματική στην προφύλαξη από πιτσίλισμα και
σταγονίδια μεγάλων σωματιδίων, αλλά δεν φιλτράρει ούτε αποκλείει πολύ μικρά
σωματίδια στον αέρα που ενδέχεται να μεταδίδονται με βήχα, φτάρνισμα ή
ορισμένες ιατρικές πράξεις και δεν παρέχει πλήρη προστασία από λοιμώδεις παράγοντες.
Αντιθέτως, οι μάσκες αυξημένης προστασίας (N95 / FFP2 / FFP3) προστατεύουν τον
χρήστη από πιθανά επικίνδυνα σωματίδια και μικρόβια (μέχρι τα 0,3 μικρά).
4.5 Στην
περίπτωση ενδοσκόπησης ασθενούς χαμηλού κινδύνου (αρνητικός μοριακός έλεγχος
μέχρι και 3 ημέρες προ της ενδοσκόπησης) η απλή χειρουργικά μάσκα θα μπορούσε
να αντικαταστήσει την μάσκα αυξημένης προστασίας
4.6 Η ελάχιστη σύνθεση ΜΑΠ για το προσωπικό
που εμπλέκεται στην ενδοσκόπηση φαίνεται στο πιο κάτω σχήμα.
Ο τρόπος
τοποθέτησης και αφαίρεσης των ΜΑΠ είναι ιδιαίτερα σημαντικός και συνιστάται η
εφαρμογή των διαδικασιών που περιλαμβάνονται σε σχηματοποιημένη οδηγία του CDC (https://www.cdc.gov/hai/pdfs/ppe/ppe-sequence.pdf)
α. Τα πρώτο ΜΑΠ που θα φορεθούν είναι το κάλυμμα της
κεφαλής και τα ποδονάρια. Ακολουθεί η υγιεινή των χεριών χρησιμοποιώντας
αλκοολούχο διάλυμα. Το δεύτερο ΜΑΠ που φοριέται είναι η ποδιά μιας χρήσης και
ακολουθούν με σειρά η μάσκα, τα γυαλιά και τα γάντια
β. Μετά το πέρας της ενδοσκόπησης αφαιρούνται πρώτα τα
γάντια, αφού προηγηθεί χρήση απολυμαντικού χεριών με βάση το αλκοόλ. Μόλις
ολοκληρωθεί η αφαίρεση των γαντιών, πρέπει να απολυμανθούν τα χέρια. Έχοντας
φορέσει νέο ζευγάρι γάντια, αφαιρείται η
μπλούζα και στη συνέχεια η προστασία των ματιών. Όταν αφαιρείτε γυαλιά ή
προσωπίδες, ΜΗΝ αγγίζετε το μπροστινό τμήμα που μπορεί να έχει μολυνθεί από
σταγονίδια. Στη συνέχεια αφαιρείται η μάσκα χωρίς να αγγίξετε το μπροστινό της
τμήμα, το καπέλο και τα ποδονάρια. Το τελευταίο ΜΑΠ που πρέπει να αφαιρεθεί
είναι το ζευγάρι γαντιών. Μετά την αφαίρεση τους, πρέπει να επαναληφθεί η
υγιεινή των χεριών.
5.
Απολύμανση ενδοσκοπίων, καθαρισμός χώρου
και αποκομιδή αποβλήτων
5.1 Η
απολύμανση των ενδοσκοπίων γίνεται σύμφωνα με τις οδηγίες της ESGE, όπως για
κάθε ενδοσκόπηση (https://www.esge.com/reprocessing-of-flexibleendoscopes-and-endoscopic-accessories-used-in-gastrointestinal-endoscopy-esgeesgena-position-statement-update-2018/). Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται κατά τη διάρκεια του μηχανικού καθαρισμού του ενδοσκοπίου. Συνιστάται ο καθαρισμός να γίνεται με το όργανο
πλήρως βυθισμένο σε νερό για την αποφυγή του πιτσιλίσματος. Συνιστάται
επίσης αλλαγή γαντιών και υγιεινή των χεριών κατά την μεταφορά του ενδοσκοπίου,
ιδιαίτερα πριν και μετά την τοποθέτησή του στο πλυντήριο καθώς και επιμελής
καθαρισμός του χώρου και όλων των επιφανειών μετά από κάθε πλύση οργάνου.
5.2 Κάθε
μονάδα ενδοσκόπησης θα πρέπει να έχει ένα λεπτομερές σχέδιο για τον καθαρισμό
των χώρων μετά το πέρας της ενδοσκόπησης και όταν ολοκληρωθεί το ημερήσιο
πρόγραμμα. Δεδομένα σχετικά με τη βακτηριοκτόνο αποτελεσματικότητα των χημικών
παραγόντων έναντι του SARS-CoV-2 δεν είναι διαθέσιμα. Συνεπώς, οι συστάσεις
βασίζονται σε μελέτες που έγιναν για άλλους αντίστοιχους ιούς. Πέραν των
οδηγιών του ΕΟΔΥ αναφορικά με τον καθαρισμό των χώρων που εκτίθενται σε COVID
19 κατά την παροχή υπηρεσιών (https://eody.gov.gr/odigies-gia-ton-katharismoperivallontos-choron-parochis-ypiresion-ygeias-poy-echoyn-ektethei-ston-io-sars-cov2/), συστήνονται και τα παρακάτω για τους χώρους των ενδοσκοπήσεων:
5.2.1 Μέχρι να είναι διαθέσιμες ακριβείς συστάσεις, κρίσιμες περιβαλλοντικές επιφάνειες που συχνά αγγίζονται με το χέρι (π.χ., πάγκοι εργασίας, κρεβάτι ενδοσκόπησης, ο πύργος ενδοσκόπησης) και το πάτωμα γύρω από το χώρο ενδοσκόπησης θα πρέπει να θεωρούνται σε μεγάλο βαθμό μολυσμένα μετά από κάθε ενδοσκόπηση στην περίοδο της πανδημίας και θα πρέπει να απολυμαίνονται στο τέλος κάθε ενδοσκόπησης. Στη συνέχεια ο χώρος πρέπει να αερίζεται πριν την επόμενη ενδοσκόπηση. Συνεπώς, συνιστάται να δεσμεύεται τουλάχιστον διπλάσιος χρόνος για κάθε ενδοσκόπηση από όσον απαιτείτο προ της πανδημίας.
5.2.2 Για
την απολύμανση όλων των άλλων μη κρίσιμων εξοπλισμών φροντίδας ασθενών,
χρησιμοποιούμε επί του παρόντος αραίωση χλωρίνη σε αραίωση 1: 100 5.2.3 Η διαδικασία αποκομιδής
των αποβλήτων των ενδοσκοπικών πράξεων και των ΜΑΠ πρέπει να ακολουθεί τις
οδηγίες του ΕΟΔΥ https://eody.gov.gr/odigies-giaton-katharismo-perivallontos-choron-parochis-ypiresion-ygeias-poy-echoyn-ektetheiston-io-sars-cov-2/
Επιστροφή στην αρχική σελίδα -Πίνακα -Περιεχομένων
Σύνδεσμος : Διαδικτυακό βιβλίο: Ο Κορονoϊός (SARS-CoV2) και η προκαλούμενη νόσος COVID-19
Βιβλιογραφία
1. https://eody.gov.gr/category/epikairotita/
2. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/index.html
3.
ECDC TECHNICAL REPORT Infection prevention and control
for COVID-19 in healthcare settings March 2020 https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/COVID-19-infectionprevention-and-control-healthcare-settings-march-2020.pdf
4.
COVID-19: Scientific
information for the digestive health
community.
https://www.ueg.eu/news/news/news-details/article/covid-19-scientificinformation-for-the-digestive-health-community/
5.
ESGE and ESGENA
Position Statement on gastrointestinal endoscopy and the COVID19 pandemic https://www.esge.com/assets/downloads/pdfs/general/ESGE_ESGENA_Position_Sta
tement_gastrointestinal_endoscopy_COVID_19_pandemic.pdf
6.
COVID-19: BSG and BASL advice for healthcare
professionals in Gastroenterology and Hepatology https://www.bsg.org.uk/news/bsg-and-basl-covid-19-advice-forhealthcare-professionals-in-gastroenterology-and-hepatology/
7. Οδηγίες για τον καθαρισμό περιβάλλοντος Χώρων Παροχής Υπηρεσιών Υγείας που έχουν εκτεθεί στον ιό SARS-CoV-2 https://eody.gov.gr/odigies-gia-ton-katharismoperivallontos-choron-parochis-ypiresion-ygeias-poy-echoyn-ektethei-ston-io-sarscov-2/
8. Reprocessing
of flexible endoscopes and endoscopic accessories used in gastrointestinal
endoscopy: Position Statement of the European Society of Gastrointestinal
Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastroenterology Nurses and Associates
(ESGENA) – Update 2018 https://www.esge.com/reprocessing-offlexible-endoscopes-and-endoscopic-accessories-used-in-gastrointestinalendoscopy-esge-esgena-position-statement-update-2018/
Διοικητικά Συμβούλια
Ελληνική Γαστρεντερολογική Εταιρεία
|
Κωνσταντίνος Τριανταφύλλου |
Πρόεδρος |
|
Ιωάννης Βλαχογιαννάκος |
Α’ Αντιπρόεδρος |
|
Κωνσταντίνος Θωμόπουλος |
Β’ Αντιπρόεδρος |
|
Περικλής Αποστολόπουλος |
Γενικός Γραμματέας |
|
Αλέξανδρος Κωφοκώτσιος |
Ειδικός Γραμματέας |
|
Ανδρέας Πρωτοπαπάς |
Ταμίας |
|
Μιχάλης Οικονόμου |
Μέλη |
Επαγγελματική Ένωση Γαστρεντερολόγων
Ελλάδος
|
· · ·
Θεοχάρης
Τσιώνης Πρόεδρος
·
Κωνσταντίνα
Παρασκευά Αντιπρόεδρος
·
Σπυρίδων
Βρακάς
Γενικός Γραμματέας
·
Δημήτριος
Δανδάκης
Ειδικός Γραμματέας
·
Σπυρίδων
Γούλας Μέλος
·
Νικόλαος
Μαργέτης Μέλος
·
Εμμανουήλ
Θεόδωρος
Μέλος
|
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου