Οι "χαρούμενοι υποξαιμικοί " ασθενείς. Μία ύπουλη εκδήλωση της νόσου COVID -19

Οι "χαρούμενοι υποξαιμικοί " ασθενείς. Μία ύπουλη εκδήλωση της νόσου COVID-19 

Ελευθερία Τσαγάλου

Επεμβατική Καρδιολόγος
Επιμελήτρια A MEΘ , Θεραπευτική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών

ΠΡΟΣΚΕΚΛΗΜΕΝΗ ΣΥΓΓΡΑΦΕΑΣ

Πληθαίνουν οι αναφορές ότι κάποιοι από τους ασθενείς που αναπτύσσουν πνευμονία  εμφανίζουν ΣΙΩΠΗΛΗ ΥΠΟΞΥΓΟΝΑΙΜΙΑ, βαρύτατη υποξυγοναιμία με κορεσμούς αρτηριακού αίματος στο επίπεδο του 70 με 80% (μπορεί ενίοτε να φθάνουν μέχρι το επίπεδο του 50%)   ΧΩΡΙΣ ΝΑ ΠΑΡΟΥΣΙΑΖΟΥΝ ΑΝΑΛΟΓΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ. [ΣΗΜΕΙΩΣΗ: με τον όρο υποξυγοναιμία περιγράφονται χαμηλά επίπεδα οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα  ενώ  με τον όρο υποξία περιγράφεται η ανεπαρκής ιστική οξυγόνωση].  Μπορεί να έχουν πυρετό, μυαλγίες ή διαταραχές από το γαστρεντερικό αλλά τίποτα που να υπονοεί την βαρύτατη, κάποιες φορές σε επίπεδα δύσκολα συμβατά με τη ζωή, υποξυγοναιμία..  Δεν αισθάνονται δύσπνοια που θα τους κινητοποιήσει να ζητήσουν ιατρική βοήθεια. Δεν έχουν εργώδη αναπνοή, διαταραχές του επιπέδου συνείδησης, εικόνα πάσχοντος που θα κινητοποιήσει τον θεράποντα γιατρό που δίνει οδηγίες από απόσταση. Η πορεία αυτή εξηγεί ενδεχομένως επεισόδια  θανάτων στο σπίτι ασθενών που  είτε ένιωθαν καλά είτε μετά την έναρξη δύσπνοιας δεν πρόλαβαν να διακομισθούν σε δομές υγείας.  Στα πλαίσια αυτά, η χρήση οξύμετρου από τους ασθενείς που παραμένουν στο σπίτι μπορεί  να αποδειχτεί σωτήρια για κάποιους εξ αυτών.

 Οι ασθενείς αυτοί περιγράφονται από τους επαγγελματίες υγείας ως «οι χαρούμενοι υποξυγοναιμικοί», με κορεσμούς οξυγόνου δύσκολα συμβατούς με τη ζωή, πλήρη διαύγεια , ήπια ταχύπνοια που δε μοιάζει να τους ενοχλεί ιδιαίτερα. Η οδός αντιμετώπισης των ασθενών αυτών προβληματίζει έντονα την ιατρική κοινότητα. 

Δεν είναι ακόμα σαφής ο μηχανισμός ανάπτυξης αυτής της υποξυγοναιμίας, θυμίζει ωστόσο την κλινική εικόνα του πνευμονικού οιδήματος από υψόμετρο (High-altitude pulmonary edema (HAPE). Η νοσολογική αυτή οντότητα αποδίδεται στην χαμηλή τάση οξυγόνου στις κυψελίδες,, η οποία οδηγεί σε αγγειοσύσπαση αρτηριδίων και φλεβών στην πνευμονική κυκλοφορία [Hypoxic pulmonary vasoconstriction (HPV)], με συνακόλουθη αύξηση της πνευμονικής αρτηριακής πίεσης. Η αυξημένη πίεση στη μικροκυκλοφορία, σε συνδυασμό με συνακόλουθη διαταραχή στην ακεραιότητα του κυψελιδικού ενδοθηλίου οδηγεί κάποια στιγμή (capillary stress failure) στην εξαγγείωση υγρού στον κυψελιδικό χώρο και την ανάπτυξη μη καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος (1).  

  Σύμφωνα με μία ερμηνεία ( Dr. Richard Levitan), όταν ο ιός φθάνει στο κατώτερο αναπνευστικό σύστημα πιθανώς προσβάλλει τα κυψελιδικά κύτταρα τύπου 2 (2).  Πρόκειται για κύτταρα που είναι υπεύθυνα για την τοπική ομοιόσταση, παράγουν τον επιφανειοδραστικό παράγοντα και αποτελούν προγονικά κύτταρα των  κυψελιδικών κυττάρων τύπου Ι, τα οποία δομούν την επιφάνεια ανταλλαγής αερίων και παίζουν σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση της διαπερατότητας της αναπνευστικής μεμβράνης. Η καταστροφή των κυττάρων αυτών οδηγεί σε σύμπτωση των κυψελίδων και  τοπική υποξία, που πιθανώς κινητοποιεί  τον προαναφερθέντα μηχανισμό της υποξικής πνευμονικής αγγειοσύσπασης. Όσο προχωρά η προσβολή του πνεύμονα τόσο ή εν λόγω περιοχές επεκτείνονται με πιθανή συνέπεια την ανάπτυξη μη καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος. Προς την κατεύθυνση αυτή συνηγορεί ενδεχομένως και η παρατηρούμενη φτωχή ανοχή των ασθενών αυτών στη φόρτιση όγκου που συνήθως απαιτούν οι σηπτικές καταστάσεις.

Σύμφωνα με άλλη ερμηνεία, η σιωπηλή υποξαιμία μπορεί να οφείλεται  στην  κατάργηση του μηχανισμού της υποξικής πνευμονικής αγγειοσύσπασης . Προσβολή του ενδοθηλίου των αγγείων της πνευμονικής κυκλοφορίας θα μπορούσε ενδεχομένως να ερμηνεύσει μια τέτοια παθολογική αντίδραση. Έτσι, περιοχές του πνευμονικού παρεγχύματος μη λειτουργικές λόγω της ιογενούς προσβολής συνεχίζουν να αιματώνονται κανονικά και να μη γίνεται μετακίνηση του αίματος προς τις υγιείς περιοχές του πνεύμονα  με συνέπεια σημαντική υποξυγοναιμία λόγω shunting [3].

Και στις 2 περιπτώσεις, η απουσία αυξημένων επιπέδων διοξειδίου του άνθρακα και η διατηρημένη, καταρχήν τουλάχιστον, ενδοτικότητα του πνεύμονα πιθανώς ερμηνεύει την απουσία του αισθήματος της δύσπνοιας αλλά και την έλλειψη εργώδους αναπνοής .

Είναι ολοένα και περισσότερο πιθανό ότι η προσβολή των πνευμόνων μπορεί να είναι διαφορετική ανάλογα με την παρουσία πολυμορφισμών σε γονίδια κυτοκινών. Από προηγούμενη μελέτη στην Κίνα, 2 πολυμορφισμοί (single-nucleotide polymorphisms (SNPs)) στο γονίδιο της Ιντερλευκίνης 6  (IL-6) σχετίστηκαν σημαντικά με την εκδήλωση  HAPE ενώ  υπάρχουν γνωστές συσχετίσεις με πολυμορφισμούς στα συστήματα ρενίνης-αγγειοτενσίνης, επιφανειοδραστικού παράγοντα, αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα (VEGF) και άλλων  [4,5]. Σε άλλη μελέτη του HAPE, η μετάβαση σε αυξημένο υψόμετρο οδήγησε μεν σε αυξημένα επίπεδα sUPAR (soluble urokinase-type plasminogen activator receptor) και IL-6 αλλά η υποξυγοναιμία σχετίστηκε μόνο με την αύξηση της IL-6, με τους συγγραφείς να υποψιάζονται άμεση δράση της υποξυγοναιμίας. Η αύξηση όμως του sUPAR  τους έκανε να πιστεύουν ότι μπορεί και να λειτουργεί και μηχανισμός ενεργοποίησης λευκοκυττάρων ανεξαρτήτως κυτοκινών, οδηγώντας σε ήπια φλεγμονή και μπορεί η μέτρηση του sUPAR να προβλέπει την τάση για ανάπτυξη HAPE [6].

Η πολυπλοκότητα του ζητήματος είχε ήδη φανεί από αρκετά παλαιότερη μελέτη από την Ιαπωνία, όπου σε ασθενείς με HAPE όπου ελήφθη βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα, διαπιστώθηκε ΠΑΡΟΔΙΚΗ εικόνα ARDS, με αυξημένα μακροφάγα και ουδετερόφιλα καθώς και αρχικά πολύ αυξημένα επίπεδα IL-1b, IL-6, IL-8 και TNF-a σε σχέση με υγιείς εθελοντές, τα οποία όμως γρήγορα έπεσαν σε φυσιολογικές τιμές ή ήταν μη ανιχνεύσιμα κατά την ανάρρωση [7].

Όποιος και να είναι ο μηχανισμός, οι ασθενείς αυτοί αποτελούν μια ξεχωριστή πρόκληση τόσο στο επίπεδο της έγκαιρης διάγνωσης όσο και στην ανάπτυξη της δέουσας θεραπευτικής στρατηγικής. Η αρχική προσέγγιση της γρήγορης διασωλήνωσης και μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής αρχίζει να αμφισβητείται, καθώς ολοένα και περισσότεροι ασθενείς ανανήπτουν με συντηρητικότερα  υποστηρικτικά μέτρα (high flow nasal cannulas, πρηνή θέση) ενώ την ίδια στιγμή η αιφνίδια , μη αναστρέψιμη και εν τέλει θανατηφόρος επιδείνωση της υποξυγοναιμίας σε κάποιους εξ αυτών προκαλεί βαριά ανησυχία.

Επιστροφή στην αρχική σελίδα -Πίνακα -Περιεχομένων

Σύνδεσμος :  Διαδικτυακό βιβλίο: Ο Κορονoϊός (SARS-CoV2) και η προκαλούμενη νόσος COVID-19

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 

1. Swenson ER1.Early Hours in the Development of High Altitude Pulmonary Edema- Time Course and Mechanisms. J Appl Physiol (1985). 2020 Mar 26. doi: 10.1152/japplphysiol.00824.2019.

2. Mason RJ . Pathogenesis of COVID-19 from a cell biology perspective. Eur Respir J. 2020 Apr 16;55(4). pii: 2000607. doi: 10.1183/13993003.00607-2020.

3. Luciano Gattinoni1*, Davide Chiumello2, Pietro Caironi3,4, Mattia Busana1, Federica Romitti1, Luca Brazzi5 and Luigi Camporota. COVID‑19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes?

4. He X, Wang L, Zhu L et al : A case-control study of the genetic polymorphism of IL6 and HAPE risk in a Chinese Han population. Clin Respir J. 2018 Sep;12(9):2419-2425. doi: 10.1111/crj.12922.


5. Luo Y, Zou Y, Gao Y. Gene polymorphisms and high-altitude pulmonary edema susceptibility: a 2011 update.Respiration. 2012;84(2):155-62. doi: 10.1159/000336625.

6. Kubo K, Hanaoka M, Yamaguchi S, et al : Cytokines in bronchoalveolar lavage fluid in patients with high altitude pulmonary oedema at moderate altitude in Japan. Thorax. 1996 Jul;51(7):739-42.

7. Hilty MP, Zügel S, Schoeb M et al : Soluble Urokinase-Type Plasminogen Activator Receptor Plasma Concentration May Predict Susceptibility to High Altitude Pulmonary Edema. Mediators Inflamm. 2016; 2016: 1942460. Published online 2016 Jun 9. doi: 10.1155/2016/1942460 PMCID: PMC4917741. PMID: 27378823