Νόσος από κορονοϊό (κοροναϊό) COVID -19. Διάγνωση-Διαφορική διάγνωση-Παρακλινικές και εργαστηριακές εξετάσεις-Επιπλοκές
Γεώργιος Χατζηαθανασίου MD, PhD
Ιωάννης Μπαραμπούτης MD, PhD
Ιωάννης Μπαραμπούτης MD, PhD
Η γενική διαγνωστική προσέγγιση για τη νόσο COVID-19 ( Λοίμωξη από τον κορονοϊό SARS-CoV-2)
◆Ασθενείς με νεοεμφανιζόμενο πυρετό ή /και νεοεμφανιζόμενα συμπτώματα από το αναπνευστικό (βήχας ή και δύσπνοια),
◆Ασθενείς με άλλα νεοεμφανιζόμενα συμπτώματα ύποπτα για τη νόσο όπως διαταραχές της όσφρησης και της γεύσης, μυαλγίες, διάρροια, ιδιαίτερα αν υπάρχουν κρούσματα COVID-19 στο περιβάλλον τους ή στην κοινότητα όπου διαβιούν,
◆Ασθενείς με σοβαρή οξεία πνευμονική νόσο μη διευκρινισμένης αιτιολογίας,
◆Ασθενείς με εξωπνευμονικές επιπλοκές μη διευκρινισμένης αιτιολογίας που είναι δυνατόν να συμβούν στα πλαίσια της λοίμωξης COVID-19 όπως αιφνίδια οξεία καρδιακή νόσο, θρομβοεμβολική νόσο, οξεία πολυοργανική ανεπάρκεια μη διευκρινισμένης αιτιολογίας, πολυσυστηματικό φλεγμονώδες σύνδρομο σε παιδιά
◆Ασυμπτωματικά άτομα που έχουν έλθει σε στενή επαφή με διαγνωσμένο κρούσμα ή που διαβιούν σε κλειστή κοινότητα στην οποία υπάρχει συγχρωτισμός (πχ ίδρυμα) όπου έχουν εμφανισθεί κρούσματα της νόσου.
Η διάγνωση της νόσου COVID-19 γίνεται κυρίως με την ανίχνευση γενετικού υλικού (RNA) του κορωνοϊού SARS-CoV-2 με τη μέθοδο αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης ( PCR) σε δείγματα εκκρίσεων από το ανώτερο ή το κατώτερο αναπνευστικό σύστημα. Στην πράξη συνηθέστερα χρησιμοποιούνται τα δείγματα από ρινοφαρυγγικό επίχρισμα, τα οποία υπερτερούν σε διαγνωστική ευαισθησία από τα δείγματα στοματοφαρυγγικού επιχρίσματος. Ωστόσο, δείγματα προερχόμενα από το κατώτερο αναπνευστικό, όπως πτύελα και υλικό βρογχοκυψελιδικής έκπλυσης, στις περιπτώσεις που είναι διαθέσιμα, έχουν ακόμα μεγαλύτερη διαγνωστική ευαισθησία από ότι τα δείγματα που προέρχονται από το ανώτερο αναπνευστικό. Η διαγνωστική ευαισθησία (δηλαδή το ποσοστό των θετικών αποτελεσμάτων της εξέτασης μεταξύ των ατόμων που έχουν τη νόσο) επηρεάζεται και από το χρόνο λήψης του δείγματος σε σχέση με το χρόνο έκθεσης στο λοιμογόνο παράγοντα και το χρόνο έναρξης των συμπτωμάτων. Για την PCR σε δείγματα ρινοφαρυγγικού επιχρίσματος μία μελέτη έδειξε ευαισθησία 4 ημέρες μετά την έκθεση στον ιό περίπου 33% ενώ η ευαισθησία κατά την ημέρα έναρξης των συμπτωμάτων ήταν 62% . η ευαισθησία της εξέτασης ήταν αυξημένη στις 3 ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων, περίπου 80%, συνεπώς όταν υπάρχει κλινική υποψία η εξέταση πρέπει να επαναλαμβάνεται μετά από λίγες ημέρες. (Περισσότερα στοιχεία για την εργαστηριακή διάγνωση αναφέρονται στη συνέχεια του παρόντος κεφαλαίου). Συνεπώς ο κλινικός γιατρός οφείλει για τη διάγνωση να συνεκτιμήσει φυσικά τα δεδομένα από την κλινική εικόνα ( που καθορίζουν το βαθμό της κλινικής υποψίας) καθώς επίσης και τα ευρήματα από τις διάφορες συνήθεις παρακλινικές και εργαστηριακές εξετάσεις, που ενώ δεν είναι ειδικά, επίσης καθορίζουν το βαθμό κλινικής υποψίας, δίνουν δηλαδή σημαντικές ενδείξεις για τη διάγνωση και επιπλέον συμβάλλουν στη διαπίστωση της βαρύτητας της νόσου και των επιπλοκών της. Τα ευρήματα όλων αυτών των εξετάσεων (παλμική οξυμετρία, εξέταση των αερίων του αρτηριακού αίματος, ακτινολογικές εξετάσεις, αιματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις) αναλύονται παρακάτω, ενώ στο τέλος του κεφαλαίου αναφέρονται οι επιπλοκές της νόσου COVID-19.
Παλμική οξυμετρία και εξέταση των αερίων του αρτηριακού αίματος στη νόσο του κορωνοϊού του 2019 (COVID-19)
H παλμική οξυμετρία (οξύμετρο δακτύλου) είναι μια πρώτη απλή και απαραίτητη εξέταση που πρέπει να γίνεται στους ασθενείς με λοίμωξη COVID-19 αλλά και γενικότερα σε ασθενείς με υποψία λοίμωξης του κατώτερου αναπνευστικού ή με δύσπνοια.
Σε περίπτωση εύρεσης χαμηλού κορεσμού (κάτω από 93% στον αέρα), χρειάζεται και εξέταση των αερίων του αρτηριακού αίματος. Σε πνευμονία από τον κορωνοϊό SARS-CoV-2, (όπως συμβαίνει και σε πνευμονία από άλλα αίτια), όταν η λοίμωξη είναι σοβαρή, υπάρχει υποξυγοναιμία, που καταγράφεται ως ελαττωμένη μερική πίεση οξυγόνου του αρτηριακού αίματος (PaO2).
Η υποξυγοναιμία στη συγκεκριμένη λοίμωξη έχει το ιδιαίτερο χαρακτηριστικό ότι μπορεί να παρουσιάζει σημαντικές αυξομειώσεις. Επιπλέον, η κλινική εικόνα του ασθενή σε αρκετές περιπτώσεις μπορεί να μην φαίνεται έντονα επηρεασμένη ακόμη και όταν η υποξαιμία είναι ιδιαίτερα σοβαρή (παράδειγμα PaO2 50 mmHg ή και χαμηλότερο). Σε ασθενείς με τέτοια κλινικά χαρακτηριστικά έχει αποδοθεί ο όρος "χαρούμενοι υποξαιμικοί ασθενείς" ("happy hypoxics"), βλέπε σχετικό κεφάλαιο.
Όπως αναφέρθηκε στο κεφάλαιο για την κλινική εικόνα, δείκτης επιδείνωσης σε ασθενείς με COVID-19 είναι το SpO2 ≤ 93% στον ατμοσφαιρικό αέρα, ενώ όταν ο λόγος PaO2 /FiO2 είναι <300 (μπορεί να χρησιμοποιηθεί και ο λόγος SpO2 /FiO2 ≤ 315), αυτό αποτελεί ένδειξη αρχόμενου συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) (βλέπε παρακάτω, Επιπλοκές).
Σε περίπτωση εύρεσης χαμηλού κορεσμού (κάτω από 93% στον αέρα), χρειάζεται και εξέταση των αερίων του αρτηριακού αίματος. Σε πνευμονία από τον κορωνοϊό SARS-CoV-2, (όπως συμβαίνει και σε πνευμονία από άλλα αίτια), όταν η λοίμωξη είναι σοβαρή, υπάρχει υποξυγοναιμία, που καταγράφεται ως ελαττωμένη μερική πίεση οξυγόνου του αρτηριακού αίματος (PaO2).
Όπως αναφέρθηκε στο κεφάλαιο για την κλινική εικόνα, δείκτης επιδείνωσης σε ασθενείς με COVID-19 είναι το SpO2 ≤ 93% στον ατμοσφαιρικό αέρα, ενώ όταν ο λόγος PaO2 /FiO2 είναι <300 (μπορεί να χρησιμοποιηθεί και ο λόγος SpO2 /FiO2 ≤ 315), αυτό αποτελεί ένδειξη αρχόμενου συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) (βλέπε παρακάτω, Επιπλοκές).
Σημείωση για το πηλίκο PaO2/FiO2 :
Αυτό το πηλίκο είναι μία χρήσιμη παράμετρος για την εκτίμηση της βαρύτητας της αναπνευστικής νόσου σε νοσηλευόμενους ασθενείς.
Tο πηλίκο PaO2/FiO2 όπου PaO2 είναι η μερική πίεση του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα εκφραζόμενη σε mmHg (από την εξέταση αερίων αίματος), ενώ FiO2 είναι η αναλογία του οξυγόνου στον αέρα που εισπνέει ο ασθενής (πχ αν εισπνέει ατμοσφαιρικό αέρα, που έχει περιεκτικότητα σε οξυγόνο 21% τότε το FiO2 είναι 0,21 ενώ αν του χορηγείται οξυγόνο με μάσκα έτσι ώστε στον εισπνεόμενο αέρα το οξυγόνο να είναι 50% τότε το FiO2 είναι 0,5).
[Για την αντιμετώπιση τέτοιων ασθενών είναι απαραίτητο να θυμόμαστε τα φυσιολογικά όρια των αερίων του αρτηριακού αίματος, που είναι τα εξής:
pH (7,35-7,45)
PaO2 (75-100 mmHg)
PaCO2 (35-45 mmHg)
HCO3 (22-26 mEq/L)
SpO2 (95-100%) ]
Tο πηλίκο PaO2/FiO2 όπου PaO2 είναι η μερική πίεση του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα εκφραζόμενη σε mmHg (από την εξέταση αερίων αίματος), ενώ FiO2 είναι η αναλογία του οξυγόνου στον αέρα που εισπνέει ο ασθενής (πχ αν εισπνέει ατμοσφαιρικό αέρα, που έχει περιεκτικότητα σε οξυγόνο 21% τότε το FiO2 είναι 0,21 ενώ αν του χορηγείται οξυγόνο με μάσκα έτσι ώστε στον εισπνεόμενο αέρα το οξυγόνο να είναι 50% τότε το FiO2 είναι 0,5).
[Για την αντιμετώπιση τέτοιων ασθενών είναι απαραίτητο να θυμόμαστε τα φυσιολογικά όρια των αερίων του αρτηριακού αίματος, που είναι τα εξής:
pH (7,35-7,45)PaO2 (75-100 mmHg)
PaCO2 (35-45 mmHg)
HCO3 (22-26 mEq/L)
SpO2 (95-100%) ]
Ακτινολογικές (απεικονιστικές) εξετάσεις στη νόσο COVID 19
Οι ασθενείς, στη μεγάλη τους πλειοψηφία, εμφανίζουν ακτινολογικά ευρήματα ιογενoύς πνευμονίας.
Ακτινογραφία θώρακος
Σημειώνεται ότι τα ακτινολογικά ευρήματα της ιογενούς πνευμονίας δεν είναι ποτέ παθογνωμονικά για τον τύπο του ιού και το ίδιο ισχύει και στην περίπτωση της ιογενούς πνευμονίας από τον κορονοϊό (ή κορωναϊό) SARS-CoV-2. Επίσης η φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος δεν αποκλείει την ενεργό πνευμονική λοίμωξη από SARS-CoV-2. Ωστόσο, η ακτινογραφία θώρακα αποτελεί μία απαραίτητη εξέταση για τη νόσο COVID-19 επειδή είναι ικανή να δείξει την έκταση της προσβολής των πνευμόνων από τη νόσο.
Η ακτινογραφία θώρακα στη νόσο COVID-19 στα αρχικά στάδια μπορεί να μην δείχνει παθολογικά ευρήματα ή να παρουσιάζει μικρής έκτασης θολερότητες ή σκιάσεις με ασαφή όρια κυρίως στους κάτω λοβούς. Σε πιο προχωρημένα στάδια της σοβαρής νόσου μπορεί να δείχνει πολλαπλές αμφοτερόπλευρες πνευμονικές σκιάσεις με ασαφή όρια ή ακτινολογική εικόνα συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS).
Η ακτινογραφία θώρακα στη νόσο COVID-19 στα αρχικά στάδια μπορεί να μην δείχνει παθολογικά ευρήματα ή να παρουσιάζει μικρής έκτασης θολερότητες ή σκιάσεις με ασαφή όρια κυρίως στους κάτω λοβούς. Σε πιο προχωρημένα στάδια της σοβαρής νόσου μπορεί να δείχνει πολλαπλές αμφοτερόπλευρες πνευμονικές σκιάσεις με ασαφή όρια ή ακτινολογική εικόνα συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS).
Αν και η ακτινογραφία θώρακος έχει χαμηλότερη ευαισθησία από την υπολογιστική τομογραφία (Computed tomography, CT) θώρακα , ειδικά στα αρχικά στάδια της νόσου, τα ευρήματα των δύο εξετάσεων συνήθως συμβαδίζουν. Η αμφοτερόπλευρη προσβολή, συνηθέστερα των κάτω πνευμονικών λοβών, και η περιφερειακή κατανομή των θολεροτήτων είναι τα πιο συχνά ανευρισκόμενα ευρήματα στην ακτινογραφία θώρακος.
Υπολογιστική (αξονική) τομογραφία (CT) θώρακος
Αν και στη νόσο COVID-19 μπορούν να παρατηρηθούν χαρακτηριστικά ευρήματα στην αξονική τομογραφία (CT) , γενικά τα ευρήματα της αξονικής τομογραφίας δεν είναι ειδικά ώστε να διακρίνουν αξιόπιστα την πνευμονία COVID-19 από άλλες αιτίες ιογενούς πνευμονίας. Τα πιο συνηθισμένα ευρήματα στην αξονική τομογραφία θώρακος που αναφέρονται στη βιβλιογραφία είναι θολερότητες τύπου θαμβής ή θολής υάλου (ground-glass opacities, GGO, 20-62%), μικτή εικόνα θαμβής υάλου και πύκνωσης (έως 42%) και εικόνα πύκνωσης (έως 50%). Η διαφορά της "θαμβής υάλου" από την πύκνωση είναι ότι στην πρώτη η ένταση της σκίασης είναι μικρότερη με αποτέλεσμα τα πνευμονικά αγγεία να παραμένουν ορατά, ενώ στην πύκνωση εμφανίζεται μια πιο πυκνή ακτινολογική εμφάνιση του προσβεβλημένου πνεύμονα (μια πιο λευκή εμφάνιση), έτσι ώστε τα πνευμονικά αγγεία καθίστανται ασαφή και μη διακριτά.
Οι παραπάνω βλάβες μπορεί να είναι εμβαλωματικές ή διάχυτες, συνήθως αμφοτερόπλευρες, με συχνότερη κατανομή στα κάτω πνευμονικά πεδία (με ελαφρώς μεγαλύτερη συχνότητα στο δεξιό κάτω λοβό) και στην περιφέρεια.
Τα ακτινολογικά ευρήματα εξελίσσονται κατά τη διάρκεια της νόσου, με τη βαρύτερη και πιο εκτεταμένη προσβολή των πνευμόνων να παρατηρείται κατά τις ημέρες 6η-11η της νόσου. Ενώ οι βλάβες δίκην θαμβής υάλου μπορεί να παρατηρηθούν σε οποιαδήποτε φάση στη διάρκεια της νόσου, οι πυκνώσεις είναι πιο συχνές μετά την 5η ημέρα. Πάχυνση των μεσολοβιδιακών διαφραγμάτων (interlobular thickening) παρατηρείται συνήθως κατά τις ημέρες 6η-17η από την έναρξη των συμπτωμάτων. Ταινιοειδείς σκιάσεις (band-like opacities) ανευρίσκονται συνήθως σε πιο όψιμη φάση της νόσου.
Σε μερικούς ασθενείς (περίπου στο 10%) παρουσιάζεται εικόνα δίκην ακανόνιστου λιθόστρωτου ή ακανόνιστου πλακόστρωτου (crazy-paving), η οποία χαρακτηρίζεται από περιοχές θαμβής υάλου (δηλαδή περιοχές θολερότητας στο πνευμονικό παρέγχυμα) που περιβάλλονται από πάχυνση των διάμεσων (μεσολοβιακών) διαφραγμάτων. Μεταξύ των λιγότερα συχνά παρατηρούμενων εικόνων και σημείων στην αξονική τομογραφία περιλαμβάνονται το σημείο ανεστραμμένης άλω και η πάχυνση του τοιχώματος των βρόγχων.
Ευρήματα στην αξονική τομογραφία (CT) που δεν είναι συνηθισμένα στη λοίμωξη COVID-19 και, όταν παρατηρηθούν, μπορεί να σηματοδοτούν εναλλακτική διάγνωση ή βακτηριακή επιλοίμωξη είναι η υπεζωκοτική συλλογή (στο 7% των περιπτώσεων COVID-19 σε μια μελέτη), η ύπαρξη κοιλότητας, η λεμφαδενοπάθεια του μεσοθωρακίου, τα διακριτά οζίδια και η λοβώδης πνευμονία.
Συνοψίζοντας, τα σημαντικά ευρήματα στην ακτινογραφία ή στην CT θώρακα μπορεί να έχουν τη μορφή περιοχών θολερότητας του πνευμονικού παρεγχύματος (θολής υάλου), ή τη μορφή πυκνώσεων με ασαφή όρια, ή διάμεσων διηθημάτων και λιγότερο συχνά τη μορφή του ακανόνιστου λιθόστρωτου (crazy paving). Γενικά, ένας ακτινολογικός δείκτης βαριάς νόσου είναι όταν τα διηθήματα (σκιάσεις ή περιοχές θαμβής υάλου) καταλαμβάνουν > 50 % της έκτασης των πνευμόνων
Σε κάποιες πολύ σοβαρές περιπτώσεις εμφανίζεται κλινική και ακτινολογική εικόνα του συνδρόμου ARDS (σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας). Στο ARDS υπάρχουν διάχυτες εκτεταμένες αμφοτερόπλευρες σκιάσεις κυψελιδικού τύπου με ασαφή όρια, συχνά πιο εμφανείς περιφερικά και επίσης συχνά υπάρχει αεροβρογχόγραμμα (διακριτοί βρόγχοι εντός της σκίασης ως διαυγαστικές σωληνοειδείς δομές). Ουσιαστικά πρόκειται για μια εικόνα μη καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος. Στο σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) ή ύπαρξη πλευριτικής συλλογής δεν είναι συχνή, ενώ αντίθετα είναι συχνή σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.
Παραδείγματα ακτινογραφιών ασθενών με πνευμονία από τον κορονοϊό SARS-CoV-2
Τα ακτινολογικά ευρήματα εξελίσσονται κατά τη διάρκεια της νόσου, με τη βαρύτερη και πιο εκτεταμένη προσβολή των πνευμόνων να παρατηρείται κατά τις ημέρες 6η-11η της νόσου. Ενώ οι βλάβες δίκην θαμβής υάλου μπορεί να παρατηρηθούν σε οποιαδήποτε φάση στη διάρκεια της νόσου, οι πυκνώσεις είναι πιο συχνές μετά την 5η ημέρα. Πάχυνση των μεσολοβιδιακών διαφραγμάτων (interlobular thickening) παρατηρείται συνήθως κατά τις ημέρες 6η-17η από την έναρξη των συμπτωμάτων. Ταινιοειδείς σκιάσεις (band-like opacities) ανευρίσκονται συνήθως σε πιο όψιμη φάση της νόσου.
Σε μερικούς ασθενείς (περίπου στο 10%) παρουσιάζεται εικόνα δίκην ακανόνιστου λιθόστρωτου ή ακανόνιστου πλακόστρωτου (crazy-paving), η οποία χαρακτηρίζεται από περιοχές θαμβής υάλου (δηλαδή περιοχές θολερότητας στο πνευμονικό παρέγχυμα) που περιβάλλονται από πάχυνση των διάμεσων (μεσολοβιακών) διαφραγμάτων. Μεταξύ των λιγότερα συχνά παρατηρούμενων εικόνων και σημείων στην αξονική τομογραφία περιλαμβάνονται το σημείο ανεστραμμένης άλω και η πάχυνση του τοιχώματος των βρόγχων.
Ευρήματα στην αξονική τομογραφία (CT) που δεν είναι συνηθισμένα στη λοίμωξη COVID-19 και, όταν παρατηρηθούν, μπορεί να σηματοδοτούν εναλλακτική διάγνωση ή βακτηριακή επιλοίμωξη είναι η υπεζωκοτική συλλογή (στο 7% των περιπτώσεων COVID-19 σε μια μελέτη), η ύπαρξη κοιλότητας, η λεμφαδενοπάθεια του μεσοθωρακίου, τα διακριτά οζίδια και η λοβώδης πνευμονία.
Συνοψίζοντας, τα σημαντικά ευρήματα στην ακτινογραφία ή στην CT θώρακα μπορεί να έχουν τη μορφή περιοχών θολερότητας του πνευμονικού παρεγχύματος (θολής υάλου), ή τη μορφή πυκνώσεων με ασαφή όρια, ή διάμεσων διηθημάτων και λιγότερο συχνά τη μορφή του ακανόνιστου λιθόστρωτου (crazy paving). Γενικά, ένας ακτινολογικός δείκτης βαριάς νόσου είναι όταν τα διηθήματα (σκιάσεις ή περιοχές θαμβής υάλου) καταλαμβάνουν > 50 % της έκτασης των πνευμόνων
Σε κάποιες πολύ σοβαρές περιπτώσεις εμφανίζεται κλινική και ακτινολογική εικόνα του συνδρόμου ARDS (σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας). Στο ARDS υπάρχουν διάχυτες εκτεταμένες αμφοτερόπλευρες σκιάσεις κυψελιδικού τύπου με ασαφή όρια, συχνά πιο εμφανείς περιφερικά και επίσης συχνά υπάρχει αεροβρογχόγραμμα (διακριτοί βρόγχοι εντός της σκίασης ως διαυγαστικές σωληνοειδείς δομές). Ουσιαστικά πρόκειται για μια εικόνα μη καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος. Στο σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) ή ύπαρξη πλευριτικής συλλογής δεν είναι συχνή, ενώ αντίθετα είναι συχνή σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.
Παραδείγματα ακτινογραφιών ασθενών με πνευμονία από τον κορονοϊό SARS-CoV-2
 |
| Άνδρας αφρικανικής καταγωγής 28 ετών με ιογενή πνευμονία της νόσου COVID-19. Στην ακτινογραφία θώρακα διακρίνεται επίταση του διάμεσου δικτύου και μικρές αμφοτερόπλευρες σκιάσεις (διηθήματα) κυρίως στα κάτω και μέσα πνευμονικά πεδία |
 |
| Γυναίκα 62 ετών με σακχαρώδη διαβήτη και υπέρταση πάσχουσα από πνευμονία από τη νόσο COVID-19 : Η ακτινογραφία δείχνει πολλάπλές αμφοτερόπλευρες εμβαλωματικές σκιάσεις (διηθήματα) και επίταση του διάμεσου δικτύου. Επιπλέον στη συγκεκριμένη ακτινογραφία υπάρχει εικόνα αυξημένων διαστάσεων της καρδιακής σκιάς |
 |
| Γυναίκα 55 ετών με αμφοτερόπλευρες σκιάσεις (διηθήματα) και επίταση του διάμεσου δικτύου. Η ακτινολογική εικόνα οφείλεται σε ιογενή πνευμονία από τη νόσο COVID-19 |
Εκτεταμένες αμφοτερόπλευρες περιοχές θολής υάλου που υποδηλώνουν σοβαρή ιογενή πνευμονία. Παρατηρήστε ότι υπάρχει επίσης ένας ενδοτραχειακός σωλήνας και ένας κεντρικός φλεβικός καθετήρας έσω σφαγίτιδας φλέβας . Αυτός ο ασθενής βρέθηκε θετικός για COVID-19. Ο αιτιολογικός παράγοντας, κοροναϊός SARS-CoV-2 εμφανίζει εξάπλωση σε παγκόσμια κλίμακα. Από Dr Fabio Macori, <ahref = "https://radiopaedia.org/"> Radiopaedia.org </a>. From the case <a href="https://radiopaedia.org/cases/74867">rID: 74867</a>
LINK https://radiopaedia.org/cases/covid-19-pneumonia-12?lang=us
Παραδείγματα αξονικών τομογραφιών ασθενών με πνευμονία από τον κορονοϊό SARS-CoV-2
Οι παρακάτω αξονικές (υπολογιστικές) τομογραφίες τριών διαφορετικών ασθενών με πνευμονία από τη νόσο COVID-19 παρουσιάζουν εικονα αμφοτεροπλευρης προσβολης του πνευμονικου παρεγχυματος, κυριως στην περιφερεια, με ποικιλους συνδυασμους περιοχών που εμφανίζουν αλλοιωσεις θαμβής υάλου (ground glass), περιοχές πύκνωσης, περιοχές επίτασης του διάμεσου δικτύου, και περιοχές με εικόνα δίκην ακανόνιστου λιθόστρωτου (crazy paving).
 |
| Γυναίκα 55 ετών |
 |
| Άνδρας 28 ετών |
 |
| Άνδρας 62 ετών |
Άλλα παραδείγματα αξονικής τομογραφίας θώρακα :
Υπολογιστική (αξονική) τομογραφία υψηλής ανάλυσης (HRCT) από ασθενή με ιογενή πνευμονία που προκλήθηκε από τη νόσο COVID-19. Η εικόνα προέρχεται από έναν άνδρα 38 ετών με πυρετό, ξηρό βήχα και δύσπνοια. Οι εργαστηριακές εξετάσεις έδειξαν φυσιολογικό συνολικό αριθμό λευκοκυττάρων, με μειωμένο αριθμό λεμφοκυττάρων και αυξημένη c-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP), η οποία είναι μη ειδικός δείκτης φλεγμονής.
Ευρήματα: Πολλαπλές εμβαλωματικές διηθήσεις με εμφάνιση θαμβής υάλου και πάχυνση των μεσολοβίων διαφραγμάτων
Η εικόνα είναι από:
| Source | https://mmrjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40779-020-0233-6 |
| Author | Jin, Y., Cai, L., Cheng, Z. et a |
Ευρήματα σε υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία κοιλίας σε νοσοκομειακούς ασθενείς με λοίμωξη από SARS-CoV-2
Σε μία αναδρομική μελέτη από τις ΗΠΑ που περιέλαβε 412 ασθενείς με τη νόσο COVID- 19 προέκυψαν τα εξής ευρήματα: Ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας και με εισαγωγή σε μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) ήταν πιθανότερο να υποβληθούν σε αξονική τομογραφία.
Στο υπερηχογράφημα κοιλίας το ενδιαφέρον δεδομένο ήταν ότι ανευρισκόταν συχνά χολόσταση (διατεταμένη χοληδόχος κύστη με "λάσπη"). Αυτό παρατηρήθηκε στο 54% των περιπτώσεων.
Στην αξονική τομογραφία κοιλίας στο 31% βρέθηκε προσβολή του τοιχώματος του εντέρου. Σημεία όψιμης ισχαιμίας βρέθηκαν στο 20% των αξονικών των ασθενών στη ΜΕΘ (στο 2,7% του συνολικού αριθμού των ασθενών με νοσηλεία στη ΜΕΘ), συγκεκριμένα πνευμάτωση ή/και αέρας στην πυλαία φλέβα. Απο τους 4 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε λαπαροτομία, σε 3 βρέθηκε ασυνήθιστος κίτρινος αποχρωματισμός του τοιχώματος του εντέρου και σε 2 βρέθηκε εντερική νέκρωση. Σε παθολογοανατομικά παρασκευάσματα διαπιστώθηκε εντερική ισχαιμία με κατά τόπους νέκρωση και θρόμβους στα αρτηριόλια.
Οι συγγραφείς συνιστούν να υπάρχει χαμηλός ουδός για κλινική υποψία για χολόσταση και εντερική ισχαιμία για ασθενείς με λοίμωξη COVID-19 που εισάγονται στο νοσοκομείο.
Εργαστηριακά ευρήματα
Γενικά σε αυτούς τους ασθενείς συχνά ευρήματα είναι η λευκοπενία (ειδικότερα η λεμφοπενία), ή λευκοκυττάρωση (σε κάποιους ασθενείς), η αυξημένη ταχύτητα καθίζησης ερυθροκυττάρων (ΤΚΕ) και η αυξημένη C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP). Οι δύο τελευταίες εξετάσεις είναι μη ειδικοί δείκτες που ουσιαστικά μπορούν να βρεθούν αυξημένοι σε οποιαδήποτε σχεδόν φλεγμονώδη ή λοιμώδη νόσο. Επιπλέον, σε σοβαρές περιπτώσεις είναι αυξημένη και η φερριτίνη, τα D-διμερή και τα επίπεδα ινωδογόνου (τα 2 τελευταία έχουν επίσης συσχετιστεί με αυξημένα επίπεδα της CRP), ενώ έχει αναφερθεί και αναιμία σε αρκετούς ασθενείς.
Από τις βιοχημικές εξετάσεις είναι αρκετά συχνή η άνοδος της γαλακτικής αφυδρογονάσης (LDH), της κρεατινοφωσφοκινάσης (CPK) και των τρανσαμινασών.
Εργαστηριακά ευρήματα που με βάση τις έως τώρα ενδείξεις πιθανώς σχετίζονται με μεγαλύτερη βαρύτητα της νόσου είναι τα εξής: Λεμφοπενία, ουδετεροφιλία, θρομβοκυτοπενία, αυξημένα επίπεδα αμινοτρανσφεράσης αλανίνης (ALT) και ασπαρτικής αμινοτρανσφεράσης (AST), αυξημένα επίπεδα CPK (κρεατινοφωσφοκινάσης) , αυξημένη LDH, υψηλή CRP και υψηλή φερριτίνη. Όταν υπάρχει μεγάλη αύξηση της CPK, πρέπει να παρακουλουθείται συχνά η νεφρική λειτουργία (για λεπτομέρειες βλέπε παρακάτω). Μεταξύ των παραπάνω δεικτών, τα αυξημένα D-διμερή και η λεμφοπενία είναι οι πιο σημαντικοί, αφού έχουν συσχετιστεί με αυξημένη θνητότητα.
Η προκαλσιτονίνη ορού συνήθως είναι εντός φυσιολογικών ορίων, αλλά ανευρίσκεται αυξημένη κυρίως σε περιπτώσεις επιλοίμωξης (δευτερογενούς λοίμωξης από βακτηρίδιο).
Ο προσδιορισμός του γαλακτικού οξέος έχει μεγάλη σημασία όταν η κλινική εικόνα θέτει την υποψία σηπτικού σόκ (septic shock). Γαλακτικό ≥ 2 mmol/L αποτελεί εργαστηριακή ένδειξη σηπτικού σόκ.
Παρατήρηση : Η αυξημένη CPK στη λοίμωξη COVID-19
Η CPK (creatine phosphokinase ή creatine kinase, CK) εμφανίζεται σχεδόν πάντα αυξημένη σε ασθενείς με
συμπτωματικές λοιμώξεις COVID-19 και σε ασθενείς που φτάνουν να
νοσηλευτούν στο νοσοκομείο.
Σε κάποιους ασθενείς, η αύξηση της CPK φτάνει τις αρκετές χιλιάδες (2-10 χιλιάδες Units/Lt -U/L- ή και περισσότερο) αλλά περιστατικά με οξεία
νεφρική ανεπάρκεια με ραβδομυόλυση έχουν αναφερθεί ελάχιστα μέχρι στιγμής (σε 2
περιστατικά από την Κίνα τα επίπεδα CPK ήταν 13.000 και 14.000 ). Επίσης, με βάση δημοσιεύσεις από την
Κίνα, τα επίπεδα CPK (όπως και της LDH) ήταν
σημαντικά υψηλότερα σε ασθενείς που απεβίωσαν σε σύγκριση με επιζώντες, πράγμα
που κατά πάσα πιθανότητα θα επιβεβαιωθεί και από ερχόμενες αναφορές από άλλες
χώρες.
Οι ασθενείς μπορεί να
αναφέρουν ή να μην αναφέρουν μυαλγίες και δεν φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση
μεταξύ του ύψους της αυξημένης CPK και της αναφοράς μυαλγιών.
Επίσης, ενώ φαίνεται ότι
τα υψηλότερα επίπεδα CPK παρατηρούνται κατά την 7η-10η ημέρα από την έναρξη
των συμπτωμάτων, όπου και παρατηρείται – συνήθως, όχι πάντα - η
κλινικοεργαστηριακή επιδείνωση, έχουν παρατηρηθεί και επεισόδια αύξησης της CPK αργότερα, κοντά στο
τέλος της 2ης εβδομάδας της λοίμωξης.
Με βάση εμπειρία από
μικρό αριθμό περιστατικών, η CPK συνήθως κινείται σε επίπεδα κάτω των 1000 U/L, ενώ όταν αυξάνεται περισσότερο, η αύξηση αυτή
διαρκεί 3-5 ημέρες.
Σε αύξηση της CPK θα πρέπει να διενεργείται τακτικός έλεγχος της
νεφρικής λειτουργίας, γενική ούρων και οπτικός έλεγχος των ούρων για μυογλοβινουρία.
Αν υπάρχει υπόνοια ότι η
αύξηση της CPK είναι μυοκαρδιακής προέλευσης,
θα πρέπει να γίνεται άμεσα έλεγχος των υπολοίπων μυοκαρδιακών δεικτών (τροπονίνη,CMMB) και καρδιολογική εκτίμηση.
Η χορήγηση υγρών θα
πρέπει, αν αποφασιστεί, να γίνει με μεγάλη προσοχή, ειδικά στη φάση της
κλινικής επιδείνωσης, όπου υπερφόρτωση με υγρά μπορεί να συμβάλλει σε αναπνευστική
επιδείνωση και σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS). Ο κίνδυνος αυτός μπορεί να μετριαστεί με
ταυτόχρονη χορήγηση διουρητικών της αγκύλης (φουροσεμίδη).
Με βάση μικρή εμπειρία, η
προσεκτική χρήση φουροσεμίδης στους ασθενείς αυτούς δεν έχει βρεθεί να
επηρεάζει τη νεφρική λειτουργία, τουλάχιστον για ασθενείς χωρίς προχωρημένη
νεφρική ανεπάρκεια, ακόμη και σε όσους χορηγούνται αναστολείς του μετατρεπτικού ενλύμου ή ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (AMEA / ΑΥΑ ΙΙ) Υπενθυμίζεται ότι συνιστάται να συνεχίζεται η
χορήγηση ΑΜΕΑ ή ΑΥΑ ΙΙ, κατά τη διάρκεια της νοσηλείας εφόσον ο ασθενής ελάμβανε από πριν φάρμακο αυτής της κατηγορίας
Ιολογικός Έλεγχος-Ο ρόλος του μικροβιολογικού εργαστηρίου
Η διάγνωση της νόσου COVID-19 απαιτεί ανίχνευση του γενετικού υλικού (RNA) του κορονοϊού (ή κορωναϊού) SARS-CoV-2 με αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης ανάστροφης μεταγραφής ( RT-PCR). Οι τύποι των δειγμάτων περιλαμβάνουν κυρίως τα δείγματα των ανώτερων αεραγωγών (φαρυγγικά επιχρίσματα, ρινικά επιχρίσματα, ρινοφαρυγγικές εκκρίσεις) και δείγματα προερχόμενα από τους κατώτερους αεραγωγούς (πτύελα, εκκρίσεις των αεραγωγών που λαμβάνονται με αναρρόφηση από τον τραχειοσωλήνα σε διασωληνωμένους, υγρό βρογχοκυψελιδικής έκπλυσης). Άλλα δείγματα στα οποία είναι δυνατή η ανίχνευση του γενετικού υλικού του ιού είναι αίμα, επίχρισμα από τον επιπεφυκότα, κόπρανα και ούρα.
Η ανίχνευση του RNA του ιού SARS-CoV-2 είναι καλύτερη στα δείγματα που προέρχονται από το ρινοφάρυγγα σε σύγκριση με τα δείγματα από το στοματοφάρυγγα. Τα δείγματα από το κατώτερο αναπνευστικό (πτύελα σε ασθενείς που έχουν παραγωγικό βήχα με απόχρεμψη, ή αναρροφηθέντα εκκρίματα από τραχειοσωλήνα) μπορεί να έχουν καλύτερη απόδοση από τα δείγματα από το ανώτερο αναπνευστικό.
Όπως αναφέρθηκε, το RNA του SARS-CoV-2 έχει επίσης ανιχνευθεί στα κόπρανα και στο αίμα ασθενών. Η ανίχνευση του RNA του SARS-CoV-2 στο αίμα ενδεχομένως να είναι δείκτης σοβαρής νόσου.
Η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (Polymerase chain reaction,
PCR) είναι
ίσως η ευρύτερα χρησιμοποιούμενη μέθοδος της μοριακής βιολογίας, με αναρίθμητες
εφαρμογές τόσο σε ερευνητικό όσο και σε διαγνωστικό επίπεδο. Ανακαλύφθηκε το
1983 από τον βιοχημικό Karry Mullis, που εργαζόταν σε μια εταιρεία
βιοτεχνολογίας της Καλιφόρνιας. Για την ανακάλυψη αυτή τιμήθηκε 10 χρόνια
αργότερα με το βραβείο Νόμπελ.
Η PCR είναι μια
ενζυμική μέθοδος ενίσχυσης συγκεκριμένων τμημάτων γενετικού υλικού in vitro.
Κατά τη διάρκεια μιας τυπικής αντίδρασης PCR το επιθυμητό τμήμα γενετικού
υλικού πολλαπλασιάζεται μέχρι και ένα τρισεκατομμύριο φορές, γεγονός που είναι
απαραίτητο για μετέπειτα χειρισμούς, όπως η ηλεκτροφόρηση, η πέψη με ένζυμα
περιορισμού, η ανάγνωση της αλληλουχίας βάσεων κ.ά.
Ως αρχικό γενετικό υλικό (αλληλουχία στόχος) μπορεί να
χρησιμοποιηθεί DNA ή συμπληρωματικό DNA (Complementary DNA, cDNA), το οποίο
έχει προκύψει από αντίστροφη μεταγραφή RNA (βλέπε παρακάτω). Πολύ μικρές
ποσότητες DNA (της τάξης των 25- 100 ng) είναι επαρκείς για τις περισσότερες
αντιδράσεις PCR. Μεγάλη ποσότητα DNA μπορεί να αναστείλει την αντίδραση.
RT-PCR. Αντίστροφη
μεταγραφή, Reverse Transcription (RT), ονομάζεται η σύνθεση
μιας συμπληρωματικής (complementary) αλυσίδας DNA (cDNA) έχοντας ως
εκμαγείο ένα μόριο RNA. Η αντίδραση αυτή καταλύεται από το ένζυμο
αντίστροφη μεταγραφάση, το οποίο στη φύση βρίσκεται σε RNA-ιούς
(ρετροϊούς) όπως ο ιός HIV. Το ένζυμο μετατρέπει το γενετικό υλικό του ιού
από τη μορφή του μονόκλωνου RNA σε δίκλωνο DNA, έτσι ώστε να
μπορεί να ενσωματωθεί στο γενετικό υλικό των κυττάρων ξενιστών. Η αντίστροφη
μεταγραφάση ανακαλύφθηκε, ταυτόχρονα και ανεξάρτητα, το 1970 από τους H. Temin και D. Baltimore.
Η ανακάλυψη του ενζύμου οδήγησε στη διαμόρφωση του κεντρικού δόγματος της
βιολογίας στη σημερινή του μορφή και χάρισε στους δύο ερευνητές το Νόμπελ
ιατρικής το 1975. Έδωσε σημαντική ώθηση στη μοριακή βιολογία και στην έρευνα,
καθώς επέτρεψε τη μετατροπή των ευαίσθητων μορίων RNA σε σταθερά,
συμπληρωματικά μόρια DNA, τα οποία μπορούν να υποστούν χειρισμούς και να
μελετηθούν όπως τα υπόλοιπα μόρια DNA (PCR, κλωνοποίηση, αλληλούχηση
κ.λπ.). Επίσης, έδωσε νέες δυνατότητες στη μελέτη της γονιδιακής έκφρασης,
ενώνοντας την αντίστροφη μεταγραφή με την κλασική ή την ποσοτική PCR.
Πoσοτική PCR. Η κλασική PCR, όπως έχει περιγραφεί παραπάνω,
χρησιμοποιείται για τον πολλαπλασιασμό του επιθυμητού τμήματος DNA και
τo προϊόν της μπορεί να υποβληθεί στη συνέχεια σε διάφορες επεξεργασίες
για ερευνητικούς σκοπούς. Σε όλες τις περιπτώσεις το λαμβανόμενο αποτέλεσμα
είναι ποιοτικό, της μορφής «ναι ή όχι» ή αλλιώς «υπάρχει ή δεν υπάρχει», χωρίς
ποσοτικοποίηση. Το κενό αυτό ήρθε να καλύψει η ποσοτική PCR, που
ανακαλύφθηκε το 1993 από τους Russel Higuchi και συνεργάτες. Η μέθοδος έχει
εξελιχθεί πολύ από τότε και αποτελεί πλέον μια γρήγορη, ευαίσθητη και αξιόπιστη
μέθοδο ποσοτικοποίησης μορίων DNA και συμπληρωματικών αλισύδων DNA (cDNA) .
Περισσότερα στοιχεία για τη διάγνωση μέσω της
ανίχνευσης RNA του κορωνοϊού SARS-CoV-2 με αλισυδωτή αντίδραση
πολυμεράσης ανάστροφης μεταγραφής (RT-PCR)
Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, προς το παρόν η πιο
συχνά χρησιμοποιούμενη και αξιόπιστη δοκιμασία για τη διάγνωση της
λοίμωξης COVID-19 είναι η δοκιμασία RT-PCR, που εκτελείται σε δείγματα
προερχόμενα από την ανώτερη ή την κατώτερη αναπνευστική οδό. Σε αυτά τα
δείγματα συμπεριλαμβάνεται το ρινοφαρυγγικό επίχρισμα (χρησιμοποιείται
συχνότερα), το στοματοφαρυγγικό επίχρισμα, το σάλιο, τα πτύελα, εκκρίμματα
από αναρρόφηση μέσω του τραχειοσωλήνα, κλπ. Μια ποικιλία RNA γονιδίων
στόχων χρησιμοποιείται από διαφορετικούς κατασκευαστές, με τους
περισσότερους να στοχεύουν σε ένα ή περισσότερα γονίδια του φακέλου του ιού (env), του νουκλεοκαψιδίου
(NC), της γλυκοπρωτεϊνικής ακίδας-spike (S) και της RNA-εξαρτώμενης RNA πολυμεράσης
(RdRp). Οι ευαισθησίες των δοκιμασιών για τα μεμονωμένα
γονίδια που αναφέρθηκαν παραπάνω είναι γενικά συγκρίσιμες.
Στα περισσότερα άτομα με συμπτωματική νόσο COVID-19, το RNA του ιού στο ρινοφαρυγγικό επίχρισμα, όπως μετράται με το λεγόμενο ουδό κύκλου [cycle threshold) (Ct)], γίνεται ανιχνεύσιμο ήδη από την 1η ημέρα των συμπτωμάτων και κορυφώνεται μέσα στην πρώτη εβδομάδα εμφάνισης των συμπτωμάτων.
Στα περισσότερα άτομα με συμπτωματική νόσο COVID-19, το RNA του ιού στο ρινοφαρυγγικό επίχρισμα, όπως μετράται με το λεγόμενο ουδό κύκλου [cycle threshold) (Ct)], γίνεται ανιχνεύσιμο ήδη από την 1η ημέρα των συμπτωμάτων και κορυφώνεται μέσα στην πρώτη εβδομάδα εμφάνισης των συμπτωμάτων.
Ο ουδός κύκλου ( Ct) είναι ο αριθμός των απαιτούμενων
κύκλων αναπαραγωγής για την παραγωγή σήματος φθορισμού, με τις χαμηλότερες
τιμές Ct να αντιπροσωπεύουν υψηλότερο ιικό φορτίο RNA. Τιμή Ct μικρότερη
από 40 δίνεται από το εργαστήριο ως θετική PCR. Αυτή η
θετικότητα αρχίζει να μειώνεται περί την 3η εβδομάδα και στη συνέχεια δεν
ανιχνεύεται πλέον γενετικό υλικό του ιού. Ωστόσο, έχει βρεθεί ότι οι
τιμές Ct που ελήφθησαν σε ασθενείς με σοβαρή νόσηση είναι
χαμηλότερες από τις τιμές Ct που παρατηρούνται σε ήπιες περιπτώσεις.
Σε ασθενείς με σοβατή νόσο η PCR μπορεί να παραμένει θετική μετά
από 3 εβδομάδες μετά την έναρξη της νόσου, όταν οι περισσότερες
περιπτώσεις με ήπια νόσο θα έχουν πλέον αρνητικό αποτέλεσμα. Πρέπει να
σημειωθεί, ωστόσο, ότι ένα θετικό αποτέλεσμα PCR αντικατοπτρίζει
μόνο την ανίχνευση ιικού RNA και δεν είναι υποδεικνύει απαραίτητα την
παρουσία βιώσιμου ιού.
Η κινητική της PCR είναι διαφορετική σε δείγματα πέραν
του ρινοφαρυγγικού επιχρίσματος. Αρνητικοποίηση
της PCR συμβαίνει πιο αργά στα πτύελα και μπορεί να εξακολουθεί να
είναι θετική μετά την αρνητικοποίηση της δοκιμασίας στα ρινοφαρυγγικά επιχρίσματα.
Η ειδικότητα των περισσότερων δοκιμασιών RT-PCR είναι
100% επειδή ο σχεδιασμός του εκκινητή (primer) έχει γίνει ειδικά για το
γονιδίωμα του SARS-CoV-2. Περιστασιακά ψευδώς θετικά αποτελέσματα
ενδέχεται να προκύψουν λόγω τεχνικών σφαλμάτων και μόλυνσης αντιδραστηρίων.
Διάγνωση μέσω μέτρησης αντισωμάτων έναντι του ιού SARS-CoV-2
Η λοίμωξη με COVID-19 μπορεί επίσης τεκμηριωθεί με ορολογικές
μεθόδους, με ανίχνευση δηλαδή της ανοσολογικής απόκρισης του ξενιστή έναντι του
ιού SARS-CoV- 2. Η
ορολογική διάγνωση είναι ιδιαίτερα σημαντική για ασθενείς με ήπια έως μέτρια
ασθένεια, που μπορεί να εμφανιστούν σχετικά αργά, μετά από τις πρώτες 2
εβδομάδες από την έναρξη της νόσου. Η
ορολογική διάγνωση είναι επίσης σημαντικό επιδημιολογικό εργαλείο για την
εκτίμηση της έκτασης διασποράς του ιού στην κοινότητα και για τον εντοπισμό
ατόμων που είναι άνοσοι και ενδεχομένως «προστατευμένοι» από τη λοίμωξη.
Ο πιο ευαίσθητος και πρώιμος ορολογικός δείκτης είναι τα συνολικά
αντισώματα, τα επίπεδα των οποίων αρχίζουν να αυξάνονται από τη δεύτερη
εβδομάδα της νόσου. Αν και τίτλοι αντισωμάτων IgM και IgG,
με ανίχνευση μέσω ανοσοενζυμικής μεθόδου (Enzyme-linked Immunosorbent Assay, ELISA ή EIA),
έχουν βρεθεί να θετικοποιούνται ακόμη και περίπου την τέταρτη ημέρα από την
έναρξη των συμπτωμάτων, τα υψηλότερα επίπεδα τίτλων εμφανίζονται σαφώς κατά τη
δεύτερη και τρίτη εβδομάδα της ασθένειας.
Στη συνέχεια, το IgM αρχίζει να μειώνεται και πέφτει σε
αρκετά χαμηλότερα επίπεδα την 5η εβδομάδα και σχεδόν εξαφανίζεται την 7η
εβδομάδα. Αντίθετα, το IgG επιμένει πέραν των 7 εβδομάδων.
Συνήθως, η πλειονότητα των αντισωμάτων παράγεται έναντι της πιο
άφθονης πρωτεΐνης του ιού, που είναι το νουκλεοκαψίδιο (NC). Επομένως, δοκιμασίες που ανιχνεύουν
αντισώματα έναντι του νουκλεοκαψιδίου αναμένονται να έχουν μεγαλύτερη
ευαισθησία. Ωστόσο, η περιοχή
δέσμευσης στον υποδοχέα της πρωτεΐνης S (RBD-S) είναι η θέση σύνδεσης
του ιού στον ξενιστή, και τα αντισώματα έναντι της RBD-S αναμένονται
να είναι και πιο ειδικά αλλά και να έχουν εξουδετερωτικές ικανότητες. Επομένως, η χρήση του ενός ή και των
δύο αντιγόνων για τη δοκιμασία ανίχνευσης IgG και IgM αναμένεται
να έχει υψηλή ευαισθησία. Ωστόσο, ένα σύνηθες πρόβλημα των ορολογικών
δοκιμασιών είναι η διασταυρούμενη αντίδραση με τον ιό SARS-CoV και
πιθανώς άλλους κορονοϊούς, με συνέπεια να μπορεί να προκύψει θετικό αποτέλεσμα
της ορολογικής δοκιμασίας στα πλαίσια λοίμωξης από κορονοϊό διαφορετικό από τον SARS-CoV-2.
Δοκιμασίες ταχείας διάγνωσης (Rapid Tests ή Point-of-Care
Tests)
Δοκιμασίες ταχείας διάγνωσης μέσω ανίχνευσης αντισωμάτων έναντι
του ιού SARS-CoV-2 έχουν ήδη παραχθεί ευρέως και διατίθενται στην αγορά. Η
ποιότητά τους κυμαίνεται σημαντικά. Πολλοί κατασκευαστές δεν αποκαλύπτουν τη
φύση των αντιγόνων που έχουν χρησιμοποιηθεί κατά την παραγωγή της δοκιμασίας.
Οι δοκιμασίες αυτές έχουν καθαρά ποιοτικό χαρακτήρα και μπορούν να καταδείξουν μόνο την παρουσία ή απουσία αντισωμάτων έναντι του ιού SARS-CoV-2.
Οι δοκιμασίες αυτές έχουν καθαρά ποιοτικό χαρακτήρα και μπορούν να καταδείξουν μόνο την παρουσία ή απουσία αντισωμάτων έναντι του ιού SARS-CoV-2.
Η παρουσία εξουδετερωτικών αντισωμάτων, δηλαδή αντισωμάτων που
μπορούν να αδρανοποιήσουν σωματίδια ιού προσφέροντας πραγματική ανοσία, μπορεί
να επιβεβαιωθεί μόνο με ειδική δοκιμασία (δοκιμασία εξουδετέρωσης μέσω μείωσης
πλάκας -plaque reduction neutralisation test). Ωστόσο, υψηλοί τίτλοι αντισωμάτων IgG με
ανίχνευση μέσω ανοσοενζυμικής μεθόδου (EIA) έχουν βρεθεί να έχουν θετική
συσχέτιση με την παρουσία εξουδετερωτικών αντισωμάτων.
Η διάρκεια παραμονής των εξουδετερωτικών αντισωμάτων στον
οργανισμό και η διάρκεια προστασίας που παρέχουν είναι επί του παρόντος
άγνωστα.
Λοιπός μικροβιολογικός έλεγχος
Σε όλους τους ασθενείς με ενδείξεις πνευμονίας ή σήψης είναι σκόπιμο να συλλέγονται διαφόρων τύπων μικροβιολογικά δείγματα, ανάλογα με την κλινική υποψία για παρουσία ενός ή περισσοτέρων άλλων παθογόνων, τη διαθεσιμότητα των αντιδραστηρίων και τις δυνατότητες του μικροβιολογικού εργαστηρίου. Έχουν περιγραφεί προηγουμένως τα ακτινολογικά ευρήματα που δεν είναι τυπικά της COVID-19 λοίμωξης και σε παρουσία αυτών, ο ουδός για προσπάθεια ανίχνευσης άλλων παθογόνων ή συνυπαρχόντων παθογόνων πρέπει να είναι χαμηλότερος.
Ως γενικός κανόνας, τα δείγματα πρέπει να συλλέγονται, εάν είναι δυνατόν, πριν από την έναρξη ή τροποποίηση εμπειρικής αντιβιοτικής αγωγής.
Δείγματα αίματος, ούρων, πτυέλων, βρογχικών εκκρίσεων και βρογχοκυψελιδικού εκκρίμματος σε περίπτωση βρογχοσκόπησης πρέπει να στέλνονται για καλλιέργεια, ειδικά επί νέου πυρετού, νέας κλινικής επιδείνωσης με υποψία βακτηριακής επιλοίμωξης.
Δείγμα ούρων μπορεί να σταλεί για ανίχνευση αντιγόνου πνευμονιοκόκκου και λεγιονέλλας. Και εδώ η αποστολή του δείγματος πρέπει να γίνεται όσο το δυνατόν νωρίτερα, ιδιαίτερα αν ο ασθενής πρόκειται να λάβει αντιμικροβιακή αγωγή, καθώς με την πάροδο των ημερών και τη λήψη αντιβίωσης, η ευαισθησία των δοκιμασιών αυτών μειώνεται.
Για ασθενείς με μακρά παραμονή στο νοσοκομείο και άλλους παράγοντες κινδύνου για αποικισμό και λοίμωξη από πολυανθεκτικά gram-θετικά και gram-αρνητικά μικρόβια, μπορεί, εκτός από τα δείγματα από καλλιέργεια από διάφορες θέσεις ανάλογα με την πιθανή εστία της λοίμωξης, να σταλούν δείγματα για ανίχνευση φορίας (carriage). Συχνά τα νοσοκομεία ελέγχουν για μικροοργανισμούς όπως τα εντεροβακτήρια (Enterobacteriaceae) που παράγουν καρβαπενεμάσες (CPE) και ευρέως φάσματος β-λακταμάσες (ESBL) καθώς και για σταφυλόκοκκο ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη (MRSA), λιγότερο συχνά δε για εντερόκοκκο ανθεκτικό στη βανκομυκίνη (VRE), πολυανθεκτικό Acinetobacter baumannii και Pseudomonas aeruginosa. Τέτοια δείγματα συνήθως λαμβάνονται από τους ρώθωνες, το φάρυγγα και τη βουβωνική χώρα για MRSA και την περιορθική περιοχή, το ορθό και τη βουβωνική χώρα για VRE και gram-αρνητικά μικρόβια.
Σε περίπτωση κλινικής υποψίας για μυκητιασική επιλοίμωξη (δεν θα αποτελούσε έκπληξη για ασθενή με COVID-19 λοίμωξη στη φάση της κλινικής επιδείνωσης, ιδιαίτερα σε παρουσία επιπρόσθετων "κλασικών" παραγόντων κινδύνου), θα πρέπει να γίνεται συνεννόηση με το μικροβιολογικό εργαστήριο για την αποστολή των κατάλληλων δειγμάτων.
Σημειώνεται η ολοένα και αυξανόμενη σημασία της χρήσης μοριακών μεθόδων ταχείας διάγνωσης παθογόνων με βάση την PCR, . Πρόκειται για το λεγόμενο σύστημα multiplex PCR, που ενσωματώνει την προετοιμασία, την ενίσχυση, την ανίχνευση και την ανάλυση δειγμάτων. Απαιτούνται μόνο λίγα λεπτά για τη διενέργεια της εξέτασης, ενώ τα αποτελέσματα μπορούν να είναι διαθέσιμα σε όχι πολύ περισσότερο από μία ώρα. Υπάρχουν ήδη μελέτες, (αν και όχι ακόμη για τη λοίμωξη COVID-19), ότι μπορεί αυτές οι μέθοδοι να πλεονεκτούν έναντι των κλασσικών μεθόδων ως προς την έγκαιρη διάγνωση και τη βελτίωση της πρόγνωσης σε σοβαρές λοιμώξεις. Ανάλογα με την πιθανή διάγνωση και τη θέση της λοίμωξης, αναφέρονται ενδεικτικά το σύστημα PCR για ανίχνευση ιών του αναπνευστικού, το σύστημα PCR κοπράνων για ανίχνευση βακτηρίων, ιών και παρασίτων και το σύστημα ανίχνευσης από καλλιέργειες αίματος πολλαπλών βακτηρίων, μυκήτων καθώς και των κύριων γονιδίων αντοχής σε αντιμικροβιακές ουσίες.
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Λοιμώδη αίτια :
Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει άλλες ιογενείς πνευμονίες, όπως από ιό γρίπης, παραγρίπης, αδενοϊό, αναπνευστικό συγκυτιακό ιό, ρινοϊό και ανθρώπινο μεταπνευμοϊό. Σημειώνεται ότι η κλινική εικόνα της λοίμωξης COVID-19 και της γρίπης (influenza) εμφανίζει σημαντική επικάλυψη και για την αξιόπιστη διαφορική διάγνωση μεταξύ των δύο νόσων χρειάζεται η ειδική μικροβιολογική εξέταση. Έχουν αναφερθεί και κάποιες περιπτώσεις στις οποίες συνυπάρχει λοίμωξη και από τους δύο αυτούς ιούς στον ίδιο ασθενή, ειδικά κατά την περίοδο της επιδημικής έξαρσης της γρίπης. Επίσης η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τις μικροβιακές πνευμονίες από μυκόπλασμα, χλαμύδια καθώς και τη βακτηριακή πνευμονία, είτε της κοινότητας είτε του νοσοκομείου, ανάλογα με το πού βρίσκεται ο ασθενής.
Ας μην αγνοείται η πιθανότητα συλλοίμωξης (παράλληλης λοίμωξης) με βακτηριακά είτε και μυκητιασικά παθογόνα, αν ο ασθενής έχει αντίστοιχους παράγοντες κινδύνου και σε παρουσία ενδεικτικών εργαστηριακών και ακτινολογικών ευρημάτων στην ακτινογραφία και αξονική θώρακος.
Τέλος, ας μην λησμονείται και η θερμοπληξία (heat stroke/heat-related illness) σε περίπτωση εξέλιξης της πανδημίας σε περιβάλλοντα με υψηλές θερμοκρασίες, καθώς τόσο η COVID-19 λοίμωξη όσο και η θερμοπληξία είναι πολυσυστηματικά φλεγμονώδη νοσήματα, με περισσότερες ομοιότητες από ό,τι θα νόμιζε κανείς αρχικά.
Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS)
Επιλοίμωξη (δευτερογενής λοίμωξη) από άλλα παθογόνα (βακτηρίδια ή μύκητες) με συνέπεια την επιδείνωση της κλινικής και της ακτινολογικής εικόνας. Έχουν ήδη περιγραφεί σε ασθενείς με COVID-19 και περιπτώσεις με ταυτόχρονη λοίμωξη και από άλλο μικροοργανισμό (βακτηρίδιο ή ιό, για παράδειγμα, τον ιό της γρίπης ). Ως αποτέλεσμα, η ανίχνευση σε έναν ασθενή κάποιου άλλου παθογόνου μικροοργανισμού εκτός του COVID-19 δεν αποκλείει την ύπαρξη ταυτόχρονα λοίμωξης με COVID-19.
Καρδιακές επιπλοκές : Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια-αρρυθμίες-ιογενής μυοκαρδίτιδα
Καρδιακές επιπλοκές, όπως η οξεία καρδιακή ανεπάρκεια ή οι αρρυθμίες μπορεί να συμβούν νωρίς ήδη από την προσέλευση του ασθενούς, ή να αναπτυχθούν στην πορεία της νόσου καθώς επιδεινώνεται η κλινική εικόνα. Οξεία καρδιακή βλάβη με άνοδο των δεικτών μυοκαρδιακής βλάβης (τροπονίνη) έχει αναφερθεί σε διάφορες σειρές νοσηλευόμενων ασθενών με COVID-19 σε ποσοστά 7-20%, επομένως είναι αρκετά συχνή στους νοσηλευόμενους. Είναι συχνότερη σε ασθενείς με σοβαρή λοίμωξη COVID-19 και επιβαρύνει την πρόγνωση.
Εμφάνιση οξείας συστολικής καρδιακής ανεπάρκειας έχει περιγραφεί, η οποία ενδεχομένως προκαλείται από καταιγίδα κυτοκινών (βλέπε το κεφάλαιο για την αιτιολογία/παθοφυσιολογία), μικροαγγειακή δυσλειτουργία, μυοκαρδίτιδα, ή παραλλαγή μυοκαρδιοπάθειας που προκαλείται από στρες (νόσου Tako Chubo), δηλαδή από την επίδραση των αυξημένων κατεχολαμινών. Είναι πολύ δύσκολο να διευκρινισθεί ποιος από τους παραπάνω μηχανισμούς είναι ο κυρίως υπεύθυνος. Σε κάποιους από τους διασωληνωμένους ασθενείς με κρίσιμη νόσο COVID-19 έχει εμφανιστεί οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (σε μία μελέτη, από τις ΗΠΑ σε διασωληνωμένους ασθενείς COVID-19 αναφέρθηκε οξύ έμφραγμα σε ποσοστό 8% και κολπικές αρρυθμίες σε ποσοστό 14%).
Έχουν περιγραφεί σπάνιες περιπτώσεις μυοκαρδίτιδας από τον ιό SARS-CoV-2. Η μυοκαρδίτιδα, ως μία φλεγμονή του μυοκαρδίου, χαρακτηρίζεται από ελαττωμένη συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας (υπερηχογράφημα καρδιάς) και καρδιακές αρρυθμίες, μπορεί να σημειωθεί άνοδος της τροπονίνης ενώ μπορεί να υπάρχουν και κλινικά ευρήματα καρδιακής κάμψης ή καταπληξίας (σοκ).
Σύνδρομο απελευθέρωσης κυτοκινών (cytokine release syndrome) :
Ας μην αγνοείται η πιθανότητα συλλοίμωξης (παράλληλης λοίμωξης) με βακτηριακά είτε και μυκητιασικά παθογόνα, αν ο ασθενής έχει αντίστοιχους παράγοντες κινδύνου και σε παρουσία ενδεικτικών εργαστηριακών και ακτινολογικών ευρημάτων στην ακτινογραφία και αξονική θώρακος.
Μη λοιμώδη αίτια
Στα μη λοιμώδη αίτια που περιλαμβάνονται στη διαφορική διάγνωση ανήκουν η αγγειίτιδα, η δερματομυοσίτιδα και άλλες μη λοιμώδεις πνευμονίες (organising pneumonia). Πέρα από τη διαφορική διαγνωστική κατά την οξεία φάση της COVID-19 λοίμωξης, δεν αποκλείεται οι νοσολογικές οντότητες που αναφέρθηκαν να εμφανιστούν μετά τη φάση της 'οξείας' COVID-19 λοίμωξης, ως όψιμη συνέπεια της λοίμωξης και να οδηγήσουν σε όψιμα διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα.Τέλος, ας μην λησμονείται και η θερμοπληξία (heat stroke/heat-related illness) σε περίπτωση εξέλιξης της πανδημίας σε περιβάλλοντα με υψηλές θερμοκρασίες, καθώς τόσο η COVID-19 λοίμωξη όσο και η θερμοπληξία είναι πολυσυστηματικά φλεγμονώδη νοσήματα, με περισσότερες ομοιότητες από ό,τι θα νόμιζε κανείς αρχικά.
Επιπλοκές της νόσου COVID-19
Είναι δυνατόν στις πιο σοβαρές περιπτώσεις και ιδιαίτερα (αλλά όχι αποκλειστικά) σε ασθενείς με υποκείμενα νοσήματα ή ηλικιωμένους να εμφανιστούν επιπλοκές όπως σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS), επιλοίμωξη από άλλα παθογόνα, εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση και πνευμονική εμβολή, οξεία νεφρική βλάβη, σήψη, σηπτική καταπληξία (σηπτικό σοκ), μυοκαρδίτιδα, ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων. Η ανάπτυξη ARDS στη σοβαρή COVID-19 λοίμωξη συνδυάζεται με ένα ιδιαίτερο σύνδρομο, το σύνδρομο απελευθέρωσης κυτοκινών (cytokine release syndrome) ή καταιγίδα κυτοκινών (cytokine storm). Παρακάτω παρατίθενται στοιχεία ξεχωριστά για το καθένα, πρέπει όμως να γίνει κατανοητό ότι ποικίλοι συνδυασμοί των 2 νοσολογικών οντοτήτων/συνδρόμων συνυπάρχουν στους περισσότερους ασθενείς με σοβαρή COVID-19 λοίμωξη.
Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS)
To ARDS είναι ένα σύνδρομο οξείας υποξαιμικής αναπνευστικής ανεπάρκειας που περιγράφεται ως μη καρδιογενές ή μη υδροστατικό πνευμονικό οίδημα με έξοδο υγρού από τα τριχοειδή προς τις κυψελίδες και το διάμεσο ιστό των πνευμόνων. Σε αντίθεση με το καρδιογενές πνευμονικό οίδημα, δεν υπάρχει αυξημένη πίεση εντός των πνευμονικών τριχοειδών. Στο ARDS η έξοδος του υγρού οφείλεται σε βλάβη του ενδοθηλίου των πνευμονικών τριχοειδών και του επιθηλίου των κυψελίδων που συμβαίνει ως αποτέλεσμα μιας πνευμονικής ή συστηματικής φλεγμονώδους διεργασίας. Σε αυτή τη διεργασία εμπλέκεται η απελευθέρωση κυτοκινών και άλλων φλεγμονωδών ουσιών και η διέγερση των κυψελιδικών μακροφάγων και η ενεργοποίηση και χημειοταξία ουδετεροφίλων.
Ορισμός 'Βερολίνου' (2012) : πρόκειται για οξεία, διάχυτη, φλεγμονώδη βλάβη των πνευμόνων, που οδηγεί σε αυξημένη πνευμονική αγγειακή διαπερατότητα, αυξημένο βάρος του πνεύμονα και απώλεια αεριζόμενου κυψελιδικού ιστού. Χαρακτηρίζεται από υποξαιμία και αμφοτερόπλευρες πνευμονικές σκιάσεις και συνοδεύεται από αυξημένη πρόσμιξη φλεβικού αίματος, αυξημένη φυσιολογικό 'νεκρό χώρο' και μειωμένη ενδοτικότητα του πνευμονικού παρεγχύματος.
Το ARDS χαρακτηρίζεται από :
1.Οξεία έναρξη επιδεινούμενης δύσπνοιας ή οξεία επιδείνωση προϋπαρχόντων αναπνευστικών ενοχλημάτων: Γενικά σύμφωνα με τα διαγνωστικά κριτήρια η έναρξη της σοβαρής δύσπνοιας συμβαίνει εντός εβδομάδας από την επίδραση μίας γνωστής παθολογικής αιτίας ή από την έναρξη νέων ή επιδεινούμενων αναπνευστικών συμπτωμάτων.
2.Υποξαιμία ή υποξυγοναιμία:
PaO2/FiO2 <300 ή SpO2/FiO2 ≤ 315, αποτελεί ένδειξη ARDS.
Ορισμός 'Βερολίνου' (2012) : πρόκειται για οξεία, διάχυτη, φλεγμονώδη βλάβη των πνευμόνων, που οδηγεί σε αυξημένη πνευμονική αγγειακή διαπερατότητα, αυξημένο βάρος του πνεύμονα και απώλεια αεριζόμενου κυψελιδικού ιστού. Χαρακτηρίζεται από υποξαιμία και αμφοτερόπλευρες πνευμονικές σκιάσεις και συνοδεύεται από αυξημένη πρόσμιξη φλεβικού αίματος, αυξημένη φυσιολογικό 'νεκρό χώρο' και μειωμένη ενδοτικότητα του πνευμονικού παρεγχύματος.
Το ARDS χαρακτηρίζεται από :
1.Οξεία έναρξη επιδεινούμενης δύσπνοιας ή οξεία επιδείνωση προϋπαρχόντων αναπνευστικών ενοχλημάτων: Γενικά σύμφωνα με τα διαγνωστικά κριτήρια η έναρξη της σοβαρής δύσπνοιας συμβαίνει εντός εβδομάδας από την επίδραση μίας γνωστής παθολογικής αιτίας ή από την έναρξη νέων ή επιδεινούμενων αναπνευστικών συμπτωμάτων.
2.Υποξαιμία ή υποξυγοναιμία:
PaO2/FiO2 <300 ή SpO2/FiO2 ≤ 315, αποτελεί ένδειξη ARDS.
3.Αμφοτερόπλευρες πνευμονικές σκιάσεις κυψελιδικού τύπου (με ασαφή όρια) στην ακτινογραφία θώρακα ή την αξονική τομογραφία θώρακα (ακτινολογική εικόνα σαν του πνευμονικού οιδήματος). Οι πνευμονικές σκιάσεις δεν μπορούν να αποδοθούν πλήρως σε άλλες αιτίες όπως ατελεκτασία, πλευριτικές συλλογές, οζία.
4.Συνήθως υπάρχει κάποια συνυπάρχουσα κατάσταση που μπορεί να σχετισθεί αιτιολογικά: Στην προκειμένη περίπτωση η αιτιολογική κατάσταση είναι η πνευμονική λοίμωξη από τον ιό.
(Γενικά αιτίες ARDS είναι οι εξής: σοβαρή λοίμωξη-σήψη, πνευμονία, εισπνοή τοξικών αερίων, ημιπνιγμός, εμβολή λίπους, σοβαρά τραύματα σε πολυτραυματίες, εκτεταμένα εγκαύματα, πολλαπλές μεταγγίσεις αίματος, υπερδοσολογία φαρμάκων, οξεία παγκρεατίτιδα,κλπ)
5.Πίεση ενσφήνωσης ≤18 mm Hg ή απουσία ενδείξεων (κλινικών /υπερηχογραφικών) αυξημένων πιέσεων αριστερού κόλπου ή αυξημένης διαστολικής πίεσης πλήρωσης της αριστερής κοιλίας:
Δηλαδή η διάγνωση του ARDS προϋποθέτει τα πνευμονικά διηθήματα να μην εξηγούνται πλήρως από υπερφόρτιση υγρών ή από καρδιακή ανεπάρκεια.
Ήπιο σύνδρομο ARDS υπάρχει όταν το πηλίκο PaO2/FiO2 είναι ανάμεσα στο 200 και το 300. (Γενική θνητότητα από μελέτες: 27%)
Μέτριο ή ενδιάμεσης βαρύτητας ARDS υπάρχει όταν το πηλίκο PaO2/FiO2 είναι ανάμεσα στο 100 και το 200. (Γενική θνητότητα από μελέτες: 32%)
Δηλαδή η διάγνωση του ARDS προϋποθέτει τα πνευμονικά διηθήματα να μην εξηγούνται πλήρως από υπερφόρτιση υγρών ή από καρδιακή ανεπάρκεια.
Ήπιο σύνδρομο ARDS υπάρχει όταν το πηλίκο PaO2/FiO2 είναι ανάμεσα στο 200 και το 300. (Γενική θνητότητα από μελέτες: 27%)
Μέτριο ή ενδιάμεσης βαρύτητας ARDS υπάρχει όταν το πηλίκο PaO2/FiO2 είναι ανάμεσα στο 100 και το 200. (Γενική θνητότητα από μελέτες: 32%)
Βαρύ ARDS υπάρχει όταν το
πηλίκο PaO2/FiO2 ≤ 100. (Γενική θνητότητα από μελέτες: 45%).
Επιλοίμωξη (δευτερογενής λοίμωξη) από άλλα παθογόνα (βακτηρίδια ή μύκητες) με συνέπεια την επιδείνωση της κλινικής και της ακτινολογικής εικόνας. Έχουν ήδη περιγραφεί σε ασθενείς με COVID-19 και περιπτώσεις με ταυτόχρονη λοίμωξη και από άλλο μικροοργανισμό (βακτηρίδιο ή ιό, για παράδειγμα, τον ιό της γρίπης ). Ως αποτέλεσμα, η ανίχνευση σε έναν ασθενή κάποιου άλλου παθογόνου μικροοργανισμού εκτός του COVID-19 δεν αποκλείει την ύπαρξη ταυτόχρονα λοίμωξης με COVID-19.
Η δευτερογενής βακτηριακή λοίμωξη στη νόσο COVID-19 αν και συμβαίνει σε κάποιες περιπτώσεις, δεν είναι συχνή. Όταν υπάρχει υποψία για βακτηριακή επιλοίμωξη (π.χ., βάσει απεικονιστικών ευρημάτων ή αιφνίδιας κλινικής επιδείνωσης), πρέπει να λαμβάνονται δύο καλλιέργειες αίματος και πτύελα για χρώση Gram και καλλιέργεια. Η αυξημένη τιμή της προκαλσιτονίνης μπορεί να χρησιμεύσει για να τεθεί υποψία δευτερογενούς βακτηριακής λοίμωξης. Ωστόσο, δεδομένου ότι έχουν αναφερθεί αυξημένα επίπεδα προκαλσιτονίνης σε κάποιες περιπτώσεις σοβαρής νόσου COVID-19, η προκαλσιτονίνη στα προχωρημένα στάδια της ασθένειας είναι λιγότερο χρήσιμη για να θέσει την υποψία της βακτηριακής επιλοίμωξης από ότι σε πιο αρχικά στάδια της λοίμωξης COVID-19.
Καρδιακές επιπλοκές : Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια-αρρυθμίες-ιογενής μυοκαρδίτιδα
Καρδιακές επιπλοκές, όπως η οξεία καρδιακή ανεπάρκεια ή οι αρρυθμίες μπορεί να συμβούν νωρίς ήδη από την προσέλευση του ασθενούς, ή να αναπτυχθούν στην πορεία της νόσου καθώς επιδεινώνεται η κλινική εικόνα. Οξεία καρδιακή βλάβη με άνοδο των δεικτών μυοκαρδιακής βλάβης (τροπονίνη) έχει αναφερθεί σε διάφορες σειρές νοσηλευόμενων ασθενών με COVID-19 σε ποσοστά 7-20%, επομένως είναι αρκετά συχνή στους νοσηλευόμενους. Είναι συχνότερη σε ασθενείς με σοβαρή λοίμωξη COVID-19 και επιβαρύνει την πρόγνωση.
Εμφάνιση οξείας συστολικής καρδιακής ανεπάρκειας έχει περιγραφεί, η οποία ενδεχομένως προκαλείται από καταιγίδα κυτοκινών (βλέπε το κεφάλαιο για την αιτιολογία/παθοφυσιολογία), μικροαγγειακή δυσλειτουργία, μυοκαρδίτιδα, ή παραλλαγή μυοκαρδιοπάθειας που προκαλείται από στρες (νόσου Tako Chubo), δηλαδή από την επίδραση των αυξημένων κατεχολαμινών. Είναι πολύ δύσκολο να διευκρινισθεί ποιος από τους παραπάνω μηχανισμούς είναι ο κυρίως υπεύθυνος. Σε κάποιους από τους διασωληνωμένους ασθενείς με κρίσιμη νόσο COVID-19 έχει εμφανιστεί οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (σε μία μελέτη, από τις ΗΠΑ σε διασωληνωμένους ασθενείς COVID-19 αναφέρθηκε οξύ έμφραγμα σε ποσοστό 8% και κολπικές αρρυθμίες σε ποσοστό 14%).
Σύνδρομο απελευθέρωσης κυτοκινών (cytokine release syndrome) :
Το σύνδρομο απελευθέρωσης κυτοκινών είναι γενεσιουργός αιτία ποικίλων συνδυασμών συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, καταιγίδας κυτοκινών και δευτεροπαθούς αιμοφαγοκυτταρικής λεμφοϊστιοκύτωσης ή συνδρόμου ενεργοποίησης μακροφάγων.
Ήδη από την εμπειρία με τους συγγενείς ιούς SARS-CoV και MERS, είχε παρατηρηθεί ότι η σοβαρή νόσηση με πυρετό και βαριά πνευμονία/ARDS καθώς και, σε κάποιες περιπτώσεις, με εικόνα της λεγόμενης δευτεροπαθούς αιμοφαγοκυτταρικής λεμφοϊστιοκύτωσης (secondary haemophagocytic histiocytosis, sHLH) συνέβαινε μέσω του συνδρόμου έκλυσης κυτοκινών (CRS). Αντίστοιχο σύνδρομο παρατηρείται σε ασθενείς που έχουν λάβει ανοσοθεραπεία με γενετικά τροποποιημένα Τ λεμφοκύτταρα (chimeric antigen receptor - CAR- T cell therapy) για διάφορους τύπους κακοήθειας και συχνά εκλύεται από ιογενείς ή άλλες λοιμώξεις.
Όπως έχει ήδη περιγραφεί, η παραγωγή ιντερλευκίνης 6 (IL-6) είναι κεντρικής σημασίας για την εμφάνιση του συνδρόμου. Η IL-6 επενεργεί μέσω περισσότερων του ενός μηχανισμών, με σύνδεσή της είτε σε υποδοχείς σε μεμβράνες κυττάρων του ανοσοποιητικού είτε σε υποδοχείς στην κυκλοφορία και τελικά γενικευμένη προσβολή και ενεργοποίηση του ενδοθηλίου. Στο δεύτερο μηχανισμό, μπορεί να συνυπάρχουν κυκλοφορική κατέρειψη και ARDS και τότε συνήθως χρησιμοποιείται ο όρος καταιγίδα κυτοκινών, γιατί η επιδείνωση είναι αρκετά ταχεία. Η αυξημένη CRP θεωρείται ότι είναι βιοδείκτης ενδεικτικός αυξημένης παραγωγής IL-6, ή της παρουσίας επιλοίμωξης.
Όταν το σύνδρομο απελευθέρωσης κυτοκινών συνδυάζεται με διαφόρων τύπων κυτταροπενίες και πολυοργανική ανεπάρκεια, χρησιμοποιείται ο όρος δευτεροπαθής αιμοφαγοκυτταρική λεμφοϊστιοκύτωση (sHLH), η οποία ουσιαστικά είναι μια υπερφλεγμονώδης κατάσταση στην οποία συμμετέχουν ιστιοκύτταρα και κυτοτοξικά Τ λεμφοκύτταρα Σε αυτές τις περιπτώσεις παίζει σημαντικό ρόλο η ενεργοποίηση των μακροφάγων του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος, για αυτό και εναλλακτικά χρησιμοποιείται ο όρος σύνδρομο ενεργοποίησης μακροφάγων, ενώ συχνά υπάρχει μεγάλη αύξηση της φερριτίνης.
Λόγω του κεντρικού ρόλου της IL-6, μόρια όπως η τοσιλιζουμάμπη δοκιμάζονται σε κλινικές μελέτες ασθενών με σοβαρή νόσηση.
Σήψη
Η σήψη ορίζεται ως απειλητική για τη ζωή δυσλειτουργία οργάνου ή οργάνων που προκαλείται από μια απορυθμισμένη συστηματική φλεγμονώδη απόκριση του ξενιστή σε μια λοίμωξη. Ο ορισμός της σήψης ενημερώθηκε το 2016 με τη δημοσίευση του τρίτου διεθνούς ορισμού (Sepsis-3) για τη σήψη και το σηπτικό σοκ. Η δυσλειτουργία των οργάνων ορίζεται χρησιμοποιώντας τα κριτήρια της Διαδοχικής (ή Σχετιζόμενης με τη σήψη) Αξιολόγησης Ανεπάρκειας Οργάνων (SOFA) ή τα κριτήρια «ταχείας» SOFA (qSOFA).
Η δυσλειτουργία των οργάνων ορίζεται ως μία οξεία μεταβολή στη συνολική βαθμολογία SOFA > 2 μονάδες ως συνέπεια λοίμωξης. Η βαθμολογία SOFA θεωρείται 0 (μηδέν) σε ασθενείς χωρίς δυσλειτουργία οργάνων.
Για τον υπολογισμό του SOFA score υπάρχουν και ειδικές ιστοσελίδες που διευκολύνουν, πχ
https://www.mdcalc.com/sequential-organ-failure-assessment-sofa-score
Κάποιοι ασθενείς με τη νόσο COVID-19 και με μόνο τεκμηριωμένο λοιμογόνο παράγοντα τον κορονοϊό SARS-CoV-2 εμφανίζουν εκτός από την πνευμονική λοίμωξη η οποία μπορεί να οδηγήσει και σε οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια και άλλες δυσλειτουργίες οργάνων και πληρούν σαφώς τα διαγνωστικά κριτήρια της σήψης. Οι δυσλειτουργίες οργάνων που μπορούν να εμφανιστούν στην κλινική διαδρομή της λοίμωξης COVID-19, επιπρόσθετα από αυτή των πνευμόνων, περιλαμβάνουν την ηπατική και τη νεφρική δυσλειτουργία. Κάποιοι από τους ασθενείς που εμφάνισαν οξεία νεφρική βλάβη χρειάστηκαν επείγουσα αιμοκάθαρση. Σε πολύ βαριές περιπτώσεις έχει διαπιστωθεί διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη.
Η σηπτική καταπληξία ή σηπτικό σοκ (septic shock) αποτελεί μια υποκατηγορία της σήψης (με ακόμα βαρύτερη πρόγνωση) στην οποία εκτός από την ύπαρξη της λοίμωξης με συστηματικές εκδηλώσεις, επιπλέον υπάρχει επίμονη υπόταση παρά τη χορήγηση ενδοφλεβίων υγρών η οποία απαιτεί θεραπεία με αγγειοσυσπαστικά φάρμακα (πχ νοραδρεναλίνη, βασοπρεσίνη, κλπ) για να διατηρείται η μέση αρτηριακή πίεση ≥ 65 mmHg, ενώ επιπλέον τα επίπεδα γαλακτικού οξέος στον ορό >18 mg/dL (>2 mmol/L).
Σηπτικό σόκ (σηπτική καταπληξία)
Σε κάποιους ασθενείς με βαριά ή κρίσιμη μορφή της νόσου COVID-19 έχει περιγραφεί κλινική εικόνα με εκδηλώσεις καταπληξίας (shock), οι πιο συνήθεις από τις οποίες είναι ο αδύναμος και ταχύς περιφερικός σφυγμός (νηματοειδής σφυγμός) και τα ψυχρά άκρα. Αυτές οι εκδηλώσεις σε κάποιες περιπτώσεις εμφανίζονται πριν από την υπόταση. Συχνό εργαστηριακό εύρημα σε τέτοιες περιπτώσεις είναι τα αυξημένα επίπεδα του γαλακτικού οξέος στον ορό.
Το κριτήριο που έχει θέσει ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας για το σηπτικό σόκ (septic shock) σε ενήλικες ασθενείς με λοίμωξη COVID-19 είναι όταν έχουν εμμένουσα υπόταση, παρά την χορήγηση επαρκούς όγκου υγρών, εφόσον απαιτείται η χορήγηση αγγειοσυσπαστικού φαρμάκου για τη διατήρηση της μέσης αρτηριακής πίεσης (MAP) ≥ 65 mmHg και επίσης αν ο ασθενής έχει επίπεδα γαλακτικού οξέος ορού > 2 mmol / L.
[Σημειώνεται ότι η μέση αρτηριακή πίεση, (η μέση τιμή της αρτηριακής πίεσης σε όλη τη διάρκεια του καρδιακού κύκλου , δηλ. της διαστολής και της συστολής) έχει σημασία επειδή τιμές < 60 mmHg μπορούν να οδηγήσουν σε σημαντική ελάττωση της αιμάτωσης των ζωτικών οργάνων. Ένας απλός τύπος για τον υπολογισμό της μέσης αρτηριακής πίεσης είναι: διαστολική αρτηριακή πίεση συν το 1/3 της πίεσης σφυγμού (η οποία αποτελεί τη διαφορά μεταξύ της συστολικής και της διαστολικής πίεσης).]
Για το σηπτικό σόκ (σηπτική καταπληξία) σε παιδιά με λοίμωξη COVID-19 τα διαγνωστικά κριτήρια είναι τα εξής:
Υπόταση, με συστολική πίεση < 5η εκατοστιαία θέση για την ηλικία ή όταν η συστολική πίεση υπολείπεται της φυσιολογικής για την ηλικία με διαφορά > από 2 σταθερές αποκλίσεις (SD)
ή τρία από τα παρακάτω:
Διαταραχή του επιπέδου συνείδησης,
Βραδυκαρδία ή Ταχυκαρδία
(η βραδυκαρδία στα βρέφη αφορά καρδιακή συχνότητα <90/λεπτό, ενώ στα παιδιά <70/λεπτό, ενώ η ταχυκαρδία στα βρέφη >160 / λεπτό και στα παιδιά >150 / λεπτό)
Πυρετός ή υποθερμία
Ταχύπνοια,
Χρόνος τριχοειδικής επαναπλήρωσης > 2 δευτερόλεπτα,
Πετεχειώδες εξάνθημα
Ολιγουρία,
Αυξημένα επίπεδα γαλακτικού οξέος
ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ
ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΜΠΕΙΡΙΑΣ ΑΠΌ ΙΑΤΡΟΥΣ ΜΕ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ
ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ COVID-19
ΛΟΙΜΩΞΗΣ
Αν είναι αδύνατη η συμμετοχή σε ερευνητικό πρωτόκολλο ή η πρόσβαση σε ανοσοτροποποιητικές θεραπείες, να εξεταστεί η χορήγηση κορτικοειδών (παράδειγμα δόσης : Δεξαμεθαζόνη 8 mg ανά 6ωρο για 2-3 ημέρες και στη συνέχεια σταδιακή μείωση, με βάση τη θεραπεία του συνδρόμου έκλυσης κυτοκινών σε αιματολογικούς/ογκολογικούς ασθενείς). Αυτή η αντιμετώπιση γίνεται σε συνδυασμό με κατάλληλη αντιβιοτική, αντιιική και άλλη αγωγή και συνεννόηση με Παθολόγο-Λοιμωξιολόγο.
● Η μυκητιασική προσβολή του ανωτέρου ή και κατωτέρου αναπνευστικού και πεπτικού ειδικά κατά την 7η-10η ημέρα από την έναρξη των συμπτωμάτων και με ή χωρίς προηγούμενη αντιβιοτική αγωγή, μπορεί να υποσημαίνει σοβαρότερη νόσηση και να σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα αναπνευστικής επιδείνωσης και διασωλήνωσης.
● Σημαντικός αριθμός ασθενών με πνευμονική λοίμωξη COVID-19 εμφανίζουν απόχρεμψη χρώματος κεραμιδιού (κεραμόχροα πτύελα).
Επιστροφή στην αρχική σελίδα -Πίνακα -Περιεχομένων
Σύνδεσμος : Διαδικτυακό βιβλίο: Ο Κορονoϊός (SARS-CoV2) και η προκαλούμενη νόσος COVID-19
Βιβλιογραφία
Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020;395(10223):497-506.
Vaseghi G, Mansourian M, Karimi R, et al. Clinical characterization and chest CT findings in laboratory-confirmed COVID-19: a systematic review and meta- analysis. medRxiv. 2020.
Ήδη από την εμπειρία με τους συγγενείς ιούς SARS-CoV και MERS, είχε παρατηρηθεί ότι η σοβαρή νόσηση με πυρετό και βαριά πνευμονία/ARDS καθώς και, σε κάποιες περιπτώσεις, με εικόνα της λεγόμενης δευτεροπαθούς αιμοφαγοκυτταρικής λεμφοϊστιοκύτωσης (secondary haemophagocytic histiocytosis, sHLH) συνέβαινε μέσω του συνδρόμου έκλυσης κυτοκινών (CRS). Αντίστοιχο σύνδρομο παρατηρείται σε ασθενείς που έχουν λάβει ανοσοθεραπεία με γενετικά τροποποιημένα Τ λεμφοκύτταρα (chimeric antigen receptor - CAR- T cell therapy) για διάφορους τύπους κακοήθειας και συχνά εκλύεται από ιογενείς ή άλλες λοιμώξεις.
Όπως έχει ήδη περιγραφεί, η παραγωγή ιντερλευκίνης 6 (IL-6) είναι κεντρικής σημασίας για την εμφάνιση του συνδρόμου. Η IL-6 επενεργεί μέσω περισσότερων του ενός μηχανισμών, με σύνδεσή της είτε σε υποδοχείς σε μεμβράνες κυττάρων του ανοσοποιητικού είτε σε υποδοχείς στην κυκλοφορία και τελικά γενικευμένη προσβολή και ενεργοποίηση του ενδοθηλίου. Στο δεύτερο μηχανισμό, μπορεί να συνυπάρχουν κυκλοφορική κατέρειψη και ARDS και τότε συνήθως χρησιμοποιείται ο όρος καταιγίδα κυτοκινών, γιατί η επιδείνωση είναι αρκετά ταχεία. Η αυξημένη CRP θεωρείται ότι είναι βιοδείκτης ενδεικτικός αυξημένης παραγωγής IL-6, ή της παρουσίας επιλοίμωξης.
Όταν το σύνδρομο απελευθέρωσης κυτοκινών συνδυάζεται με διαφόρων τύπων κυτταροπενίες και πολυοργανική ανεπάρκεια, χρησιμοποιείται ο όρος δευτεροπαθής αιμοφαγοκυτταρική λεμφοϊστιοκύτωση (sHLH), η οποία ουσιαστικά είναι μια υπερφλεγμονώδης κατάσταση στην οποία συμμετέχουν ιστιοκύτταρα και κυτοτοξικά Τ λεμφοκύτταρα Σε αυτές τις περιπτώσεις παίζει σημαντικό ρόλο η ενεργοποίηση των μακροφάγων του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος, για αυτό και εναλλακτικά χρησιμοποιείται ο όρος σύνδρομο ενεργοποίησης μακροφάγων, ενώ συχνά υπάρχει μεγάλη αύξηση της φερριτίνης.
Λόγω του κεντρικού ρόλου της IL-6, μόρια όπως η τοσιλιζουμάμπη δοκιμάζονται σε κλινικές μελέτες ασθενών με σοβαρή νόσηση.
Σήψη
Η σήψη ορίζεται ως απειλητική για τη ζωή δυσλειτουργία οργάνου ή οργάνων που προκαλείται από μια απορυθμισμένη συστηματική φλεγμονώδη απόκριση του ξενιστή σε μια λοίμωξη. Ο ορισμός της σήψης ενημερώθηκε το 2016 με τη δημοσίευση του τρίτου διεθνούς ορισμού (Sepsis-3) για τη σήψη και το σηπτικό σοκ. Η δυσλειτουργία των οργάνων ορίζεται χρησιμοποιώντας τα κριτήρια της Διαδοχικής (ή Σχετιζόμενης με τη σήψη) Αξιολόγησης Ανεπάρκειας Οργάνων (SOFA) ή τα κριτήρια «ταχείας» SOFA (qSOFA).Η δυσλειτουργία των οργάνων ορίζεται ως μία οξεία μεταβολή στη συνολική βαθμολογία SOFA > 2 μονάδες ως συνέπεια λοίμωξης. Η βαθμολογία SOFA θεωρείται 0 (μηδέν) σε ασθενείς χωρίς δυσλειτουργία οργάνων.
Για τον υπολογισμό του SOFA score υπάρχουν και ειδικές ιστοσελίδες που διευκολύνουν, πχ
https://www.mdcalc.com/sequential-organ-failure-assessment-sofa-score
Κάποιοι ασθενείς με τη νόσο COVID-19 και με μόνο τεκμηριωμένο λοιμογόνο παράγοντα τον κορονοϊό SARS-CoV-2 εμφανίζουν εκτός από την πνευμονική λοίμωξη η οποία μπορεί να οδηγήσει και σε οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια και άλλες δυσλειτουργίες οργάνων και πληρούν σαφώς τα διαγνωστικά κριτήρια της σήψης. Οι δυσλειτουργίες οργάνων που μπορούν να εμφανιστούν στην κλινική διαδρομή της λοίμωξης COVID-19, επιπρόσθετα από αυτή των πνευμόνων, περιλαμβάνουν την ηπατική και τη νεφρική δυσλειτουργία. Κάποιοι από τους ασθενείς που εμφάνισαν οξεία νεφρική βλάβη χρειάστηκαν επείγουσα αιμοκάθαρση. Σε πολύ βαριές περιπτώσεις έχει διαπιστωθεί διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη.
Η σηπτική καταπληξία ή σηπτικό σοκ (septic shock) αποτελεί μια υποκατηγορία της σήψης (με ακόμα βαρύτερη πρόγνωση) στην οποία εκτός από την ύπαρξη της λοίμωξης με συστηματικές εκδηλώσεις, επιπλέον υπάρχει επίμονη υπόταση παρά τη χορήγηση ενδοφλεβίων υγρών η οποία απαιτεί θεραπεία με αγγειοσυσπαστικά φάρμακα (πχ νοραδρεναλίνη, βασοπρεσίνη, κλπ) για να διατηρείται η μέση αρτηριακή πίεση ≥ 65 mmHg, ενώ επιπλέον τα επίπεδα γαλακτικού οξέος στον ορό >18 mg/dL (>2 mmol/L).
Σηπτικό σόκ (σηπτική καταπληξία)
Σε κάποιους ασθενείς με βαριά ή κρίσιμη μορφή της νόσου COVID-19 έχει περιγραφεί κλινική εικόνα με εκδηλώσεις καταπληξίας (shock), οι πιο συνήθεις από τις οποίες είναι ο αδύναμος και ταχύς περιφερικός σφυγμός (νηματοειδής σφυγμός) και τα ψυχρά άκρα. Αυτές οι εκδηλώσεις σε κάποιες περιπτώσεις εμφανίζονται πριν από την υπόταση. Συχνό εργαστηριακό εύρημα σε τέτοιες περιπτώσεις είναι τα αυξημένα επίπεδα του γαλακτικού οξέος στον ορό.
Το κριτήριο που έχει θέσει ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας για το σηπτικό σόκ (septic shock) σε ενήλικες ασθενείς με λοίμωξη COVID-19 είναι όταν έχουν εμμένουσα υπόταση, παρά την χορήγηση επαρκούς όγκου υγρών, εφόσον απαιτείται η χορήγηση αγγειοσυσπαστικού φαρμάκου για τη διατήρηση της μέσης αρτηριακής πίεσης (MAP) ≥ 65 mmHg και επίσης αν ο ασθενής έχει επίπεδα γαλακτικού οξέος ορού > 2 mmol / L.
[Σημειώνεται ότι η μέση αρτηριακή πίεση, (η μέση τιμή της αρτηριακής πίεσης σε όλη τη διάρκεια του καρδιακού κύκλου , δηλ. της διαστολής και της συστολής) έχει σημασία επειδή τιμές < 60 mmHg μπορούν να οδηγήσουν σε σημαντική ελάττωση της αιμάτωσης των ζωτικών οργάνων. Ένας απλός τύπος για τον υπολογισμό της μέσης αρτηριακής πίεσης είναι: διαστολική αρτηριακή πίεση συν το 1/3 της πίεσης σφυγμού (η οποία αποτελεί τη διαφορά μεταξύ της συστολικής και της διαστολικής πίεσης).]
Για το σηπτικό σόκ (σηπτική καταπληξία) σε παιδιά με λοίμωξη COVID-19 τα διαγνωστικά κριτήρια είναι τα εξής:
Υπόταση, με συστολική πίεση < 5η εκατοστιαία θέση για την ηλικία ή όταν η συστολική πίεση υπολείπεται της φυσιολογικής για την ηλικία με διαφορά > από 2 σταθερές αποκλίσεις (SD)
ή τρία από τα παρακάτω:
Διαταραχή του επιπέδου συνείδησης,
Βραδυκαρδία ή Ταχυκαρδία
(η βραδυκαρδία στα βρέφη αφορά καρδιακή συχνότητα <90/λεπτό, ενώ στα παιδιά <70/λεπτό, ενώ η ταχυκαρδία στα βρέφη >160 / λεπτό και στα παιδιά >150 / λεπτό)
Πυρετός ή υποθερμία
Ταχύπνοια,
Χρόνος τριχοειδικής επαναπλήρωσης > 2 δευτερόλεπτα,
Πετεχειώδες εξάνθημα
Ολιγουρία,
Αυξημένα επίπεδα γαλακτικού οξέος
Διαταραχές πήξης σε ασθενείς με τη νόσο COVID-19
Μελέτες έχουν δείξει υψηλό ποσοστό θρομβοεμβολικών επιπλοκών μεταξύ νοσηλευόμενων ασθενών με COVID-19, ιδιαίτερα μεταξύ εκείνων που εμφανίζουν βαριά κλινική εικόνα της λοίμωξης.
Ήδη από αναφορές από την Κίνα είχε γίνει αντιληπτό ότι
οι ασθενείς με λοίμωξη COVID-19
χαρακτηρίζονταν από παθολογικές δοκιμασίες πήξεως και άρχισε να γίνεται λόγος
για εικόνα διάχυτης ενδαγγειακής πήξης (Disseminated Intravascular Coagulopathy, DIC).
H διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη (DIC) χαρακτηρίζεται από ασυνήθιστα αυξημένη
ενεργοποίηση των προπηκτικών οδών (procoagulant pathways), με αποτέλεσμα την ενδοαγγειακή εναπόθεση ινώδους, τα αυξημένα
επίπεδα προïόντων αποδόμησης του ινώδους (D-διμερή, D-dimers) και τα μειωμένα επίπεδα αιμοστατικών παραγόντων, συμπεριλαμβανομένων
των αιμοπεταλίων, ινωδογόνου και άλλων παραγόντων πήξης. Αν και η χρόνια DIC μπορεί να είναι ασυμπτωματική, η οξεία DIC χαρακτηρίζεται από αιμορραγική διάθεση, ποικίλους
συνδυασμούς συμπτωμάτων καταπληξίας και ανεπάρκειας ενός ή περισσοτέρων οργάνων και υψηλή θνητότητα.
Το επίχρισμα αίματος από άτομα με DIC συχνά δείχνει μειωμένο αριθμό
αιμοπεταλίων, παρουσία μεγάλων αιμοπεταλίων και κατακερματισμένων ερυθρών
αιμοσφαιρίων (σχιστοκύτταρα). Ο χρόνος προθρομβίνης (prothrombin time, PT)
είναι συχνά παρατεταμένος λόγω κατανάλωσης παραγόντων πήξης, ενώ ο χρόνος
ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (activated partial thromboplastin time, aPTT) μπορεί επίσης να είναι
παρατεταμένος. Η DIC συνήθως εμφανίζεται στο πλαίσιο βαριάς
υποκείμενης διαταραχής, για παράδειγμα βαριάς σηπτικής καταπληξίας.
Γρήγορα έγινε αντιληπτό ότι τα αυξημένα επίπεδα των D-διμερών (προϊόντα αποδόμησης ινώδους) αποτελούν ένα ανεξάρτητο βιολογικό δείκτη κακής πρόγνωσης στη σοβαρή λοίμωξη COVID-19. Σύντομα όμως εμφανίστηκαν αναφορές, πάλι από την Κίνα για σημαντικά αυξημένο κίνδυνο για την εμφάνιση όχι αιμορραγίας, αλλά εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής.
Εδώ πρέπει να τονιστεί ότι, σύμφωνα με προηγούμενες
επιδημιολογικές μελέτες, η φυλή και η
εθνικότητα έχουν μεγάλη σημασία ως προς τον κίνδυνο θρόμβωσης. Συγκεκριμένα, η
επίπτωση φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου (Venous ThromboEmbolism, VTE) είναι περίπου 3-4 φορές χαμηλότερη
στη Σινική σε σύγκριση με την Καυκάσια φυλή. Αντίθετα, ο κίνδυνος VTE είναι
σημαντικά υψηλότερος στους Αφρο- Αμερικανούς σε σύγκριση με τους Καυκάσιους.
Αυτό έχει επιβεβαιωθεί ακόμη και σε
άτομα διαφορετικών εθνοτήτων που ζουν στην ίδια γεωγραφική τοποθεσία. Ο
μειωμένος επιπολασμός της VTE στη Σινική φυλή
εξηγεί και τη λιγότερο συχνή χρήση θρομβοπροφύλαξης σε κινεζικά νοσοκομεία
Στη συνέχεια, διαταραχές των δοκιμασιών πήξεως αναφέρθηκαν και σε ασθενείς από άλλες φυλές, όπως Καυκάσιους και Αφρο-Αμερικανούς, με αναφορές επίσης για θρομβοεμβολική νόσο, εγκεφαλικά επεισόδια, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια και έμφρακτα σε άλλα όργανα, όπως οι νεφροί.
Και εδώ
αναφέρθηκαν σημαντικές αυξήσεις των D-διμερών.
Όμως δεν παρατηρήθηκε εικόνα διάχυτης ενδαγγειακής πήξης, καθώς τα
επίπεδα αιμοπεταλίων συνήθως ήταν σταθερά
ή και αυξημένα, όπως επίσης αυξημένα ήταν συνήθως –και μάλιστα σε
βάθος χρόνου - και τα επίπεδα ινωδογόνου, πιθανότατα στο πλαίσιο της
απόκρισης οξείας φάσεως (acute
phase response), καθώς συχνά
συνδυάζονται με αυξημένα επίπεδα C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP). Η δοκιμασία PT μπορούσε να είναι λίγο αυξημένη νωρίς
στην πορεία της νόσου, δεν παρατηρήθηκε όμως προοδευτική αύξηση ή σημαντικές
διαφορές σε ασθενείς με κακή εξέλιξη. Η δοκιμασία PTT συνήθως δεν μεταβαλλόταν, εκτός
σπανίων περιπτώσεων (βλέπε παρακάτω). Εικόνα "κλασικής" διάχυτης ενδαγγειακής
πήξης, παρατηρήθηκε σπάνια και σε προχωρημένα στάδια της νόσου με κακή
εξέλιξη. Σε κάθε περίπτωση, τα αυξημένα επίπεδα D-διμερών και ινωδογόνου επίσης συνδυάστηκαν με κακή πρόγνωση και
για την Καυκάσια φυλή.
Η υπόθεση εργασίας είναι ότι η έντονη φλεγμονώδης διεργασία, κυρίως στους πνεύμονες και αλλού, κυρίως μέσω της "ενεργοποίησης" του ενδοθηλίου (ένα είδος ενδοθηλίτιδας) και της έντονης και κάποιες φορές μαζικής παραγωγής κυτοκινών, οδηγεί σε υπερπηκτικότητα και στον φαύλο κύκλο της "θρομβοφλεγμονής" (ξενικός όρος thromboinflammation). Έχει προταθεί δε ο όρος "πνευμονική μικροαγγειακή διαταραχή πηκτικότητας" [pulmonary intravascular coagulopathy (PIC)], σε αντιδιαστολή με τη διάχυτη ενδαγγειακή πήξη. Ο φαύλος κύκλος της θρομβοφλεγμονής επιβεβαιώθηκε και από νεκροτομικές μελέτες, όπου διαπιστώθηκαν εντονότατες αλλοιώσεις ιδιαίτερα στην πνευμονική μικροκυκλοφορία, με εκτεταμένους μικροθρόμβους και σημαντική αιμορραγική νέκρωση.
Τέλος, αξίζει
να σημειωθεί ότι έχουν αναφερθεί περιστατικά από την Κίνα ασθενών με αυξημένο
aPTT
και μειωμένα αιμοπετάλια, που εμφάνισαν πολλαπλά ισχαιμικά
έμφρακτα στον εγκέφαλο και στα άνω και κάτω άκρα. Σε αυτές τις περιπτώσεις ανιχνεύθηκαν αντισώματα έναντι της καρδιολιπίνης τύπου IgA καθώς και αντισώματα τύπου IgA και IgG κατά της β-2 γλυκοπρωτεḯνης
Ι. Το αντιπηκτικό λύκου ήταν αρνητικό.
Όμως, σε
αναφορά από τη Γαλλία, αναφέρθηκε θετικό αντιπηκτικό λύκου στο 45%
ασθενών με σοβαρή νόσηση, με χρήση τροποποιημένης και πιο ευαίσθητης μεθόδου ελέγχου aPTT, ενώ σε αναφορές από την Αγγλία
ασθενών με αυξημένο aPTT
στο πλαίσιο COVID-19
λοίμωξης διαπιστώθηκαν επίσης θετικό αντιπηκτικό λύκου ή/και αντισώματα
έναντι της καρδιολιπίνης . Κάποιοι από αυτούς τους ασθενείς εμφάνισαν αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια ή άλλες εκδηλώσεις υπερπηκτικότητας στο αρτηριακό
ή/και φλεβικό δίκτυο.
Από τα παραπάνω, συνάγεται ότι οι ασθενείς με COVID-19 λοίμωξη, ειδικά με σοβαρή νόσηση,
αντιμετωπίζουν συχνότατα προβλήματα υπερπηκτικότητας, συχνά με αρτηριακές
ή/και φλεβικές θρομβώσεις. Η εμφάνιση εικόνας διάχυτης ενδαγγειακής πήξης
είναι πολύ πιο σπάνια. Η συνεργασία με Αιματολόγο και το αιματολογικό
εργαστήριο κρίνεται αναγκαία.
Σχετικά με τη θεραπευτική αντιμετώπιση, βλέπε Κεφάλαιο ΘεραπείαΔιάγνωση εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής σε ασθενείς με σοβαρή λοίμωξη COVID-19
Αναφορές από διάφορες περιοχές του κόσμου που έχουν
πληγεί από την πανδημία τονίζουν ότι 15-39%, κατ’ άλλους ίσως και 50% των
ασθενών με λοίμωξη COVID-19
που χρειάζονται μηχανικό αερισμό έχουν οξεία εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση ή/και
πνευμονική εμβολή, (DVT/PE). Τα αντίστοιχα ποσοστά για ασθενείς εκτός μονάδας εντατικής θεραπείας είναι περίπου 20%.
Η διάγνωση της οξείας εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης
(συνήθως του κάτω άκρου) μπορεί να είναι δύσκολη κλινικά αλλά είναι σχετικά
εύκολο να γίνει με υπερηχογραφία συμπίεσης Doppler.
Η διάγνωση της πνευμονικής εμβολής, ειδικά στη
συγκεκριμένη νόσο, όπου συνυπάρχουν στοιχεία ARDS, συχνά είναι πολύ δύσκολη.
Γενικά
πιστεύεται ότι φυσιολογικά επίπεδα D-διμερών
αποκλείουν με ασφάλεια το ενδεχόμενο εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης/ πνευμονικής εμβολής (DVT/PE).
Αν και το ποσοστό ψευδώς αρνητικής δοκιμασίας (δηλαδή ύπαρξη DVT/PE με
φυσιολογικά επίπεδα D-διμερών)
είναι άγνωστο για τη λοίμωξηCOVID-19, έχουν αναφερθείποσοστά μόλις 1-2% με τη χρήση ευαίσθητων δοκιμασιών
σε άλλες ομάδες ασθενών υψηλού κινδύνου. Άρα και στη συγκεκριμένη λοίμωξη, αν
τα επίπεδα D-διμερών
είναι φυσιολογικά, μπορεί κατά κανόνα να αποκλειστεί η DVT/PE και απλώς να συνεχιστεί η συνήθης θρομβοπροφύλαξη.
Στην πράξη όμως, τα επίπεδα των D-διμερών συχνά είναι αυξημένα ούτως ή
άλλως λόγω της οξεία φλεγμονής (βλέπε και κεφάλαιο με διαταραχές πήξης), ενώ
συστήματα βαθμολόγησης, όπως η βαθμολόγηση Wells, δεν έχουν δοκιμαστεί ως προς στην
αξιοπιστία τους στη σοβαρή λοίμωξη COVID-19. Η κλασική εικόνα στο ηλεκτροκαρδιογράφημα S I, Q III ,T III που αναφέρεται σε κλασικά
συγγράμματα ως ενδεικτική σοβαρής/υπομαζικής ή μαζικής πνευμονικής εμβολής,
μπορεί να παρατηρηθεί σε κάποιες περιπτώσεις, ωστόσο είναι μη ειδική και επιπλέον έχει χαμηλή ευαισθησία.
Συνεπώς, για τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής στη
σοβαρή νόσο COVID-19, οι γιατροί θα πρέπει να βασιστούν στην κλινική αξιολόγηση, που θα
πρέπει να λάβει υπόψη πολλαπλές παραμέτρους και κλινικά χαρακτηριστικά και να
αξιοποιήσουν όλη την κλινική εμπειρία τους στη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής
και τη διαχείριση του "πολύπλοκου ασθενούς". Οι αποφάσεις μπορεί σε κάποιες περιπτώσεις να είναι δύσκολες και θα πρέπει να
λαμβάνονται με βάση τη συνολική εκτίμηση οφέλους/ζημίας για το συγκεκριμένο
ασθενή.
Αυτό που μπορεί γενικά να αναφερθεί είναι ότι η πιθανότητα ύπαρξης πνευμονικής εμβολής είναι μέτρια έως υψηλή σε άτομα με σημεία ή συμπτώματα εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης, ανεξήγητη υπόταση ή ταχυκαρδία, ανεξήγητη επιδείνωση της αναπνευστικής κατάστασης ή παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου για θρόμβωση (π.χ. ιστορικό θρόμβωσης, καρκίνος, ορμονική θεραπεία).
Η διάγνωση γίνεται με αξονική τομογραφία με πρωτόκολλο πνευμονικής εμβολής (Computed Tomography Pulmonary Angiography, CTPA) ή εναλλακτικά με σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης (ventilation-perfusion scan, V/Q scan). Δυστυχώς στην πράξη
ανακύπτουν πολλά ζητήματα σχετικά με τη διενέργεια των παραπάνω εξετάσεων, όπως
ζητήματα κλινικής σταθερότητας του ασθενούς, προστασίας του προσωπικού, ακόμη
και διαθεσιμότητας των εξετάσεων αυτών. Εναλλακτικές λύσεις αποτελούν η
διενέργεια αμφοτερόπλευρης υπερηχογραφίας συμπίεσης (Doppler) των κάτω άκρων, ηχοκαρδιογραφία
ή και υπερηχογραφία στο κρεβάτι του ασθενούς (point-of-care ultrasonography, POCUS). Εάν με τις τεχνικές
αυτές, διαπιστωθεί είτε θρόμβος στα κάτω άκρα (υπερηχογραφία Doppler) είτε θρόμβος κατά τη
διέλευσή του από τις κύριες πνευμονικές αρτηρίες (ηχοκαρδιογραφία ή POCUS), τότε τίθεται η διάγνωση. Ωστόσο, τονίζεται ότι δεν μπορεί να αποκλειστεί η διάγνωση αν δεν γίνει ορατός θρόμβος.
(αναφέρεται μόνο για βοήθεια προς τους συναδέλφους ιατρούς και δεν είναι δεσμευτική)
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
● Έντονα/παρατεταμένα ρίγη (αναφέρονται από ασθενείς επί 2-3 ημέρες) κατά τη 7η-10η ημέρα από την έναρξη των συμπτωμάτων πιθανόν να αποτελούν προάγγελο συνδρόμου έκλυσης κυτοκινών, ειδικά σε διαβητικούς . Συνιστάται συμμετοχή αυτών των ασθενών σε εγκεκριμένα ερευνητικά πρωτόκολλα για μέτρηση βιολογικών δεικτών και πιθανές ανοσοτροποποιητικές θεραπείες.Αν είναι αδύνατη η συμμετοχή σε ερευνητικό πρωτόκολλο ή η πρόσβαση σε ανοσοτροποποιητικές θεραπείες, να εξεταστεί η χορήγηση κορτικοειδών (παράδειγμα δόσης : Δεξαμεθαζόνη 8 mg ανά 6ωρο για 2-3 ημέρες και στη συνέχεια σταδιακή μείωση, με βάση τη θεραπεία του συνδρόμου έκλυσης κυτοκινών σε αιματολογικούς/ογκολογικούς ασθενείς). Αυτή η αντιμετώπιση γίνεται σε συνδυασμό με κατάλληλη αντιβιοτική, αντιιική και άλλη αγωγή και συνεννόηση με Παθολόγο-Λοιμωξιολόγο.
● Η μυκητιασική προσβολή του ανωτέρου ή και κατωτέρου αναπνευστικού και πεπτικού ειδικά κατά την 7η-10η ημέρα από την έναρξη των συμπτωμάτων και με ή χωρίς προηγούμενη αντιβιοτική αγωγή, μπορεί να υποσημαίνει σοβαρότερη νόσηση και να σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα αναπνευστικής επιδείνωσης και διασωλήνωσης.
● Σημαντικός αριθμός ασθενών με πνευμονική λοίμωξη COVID-19 εμφανίζουν απόχρεμψη χρώματος κεραμιδιού (κεραμόχροα πτύελα).
Επιστροφή στην αρχική σελίδα -Πίνακα -Περιεχομένων
Σύνδεσμος : Διαδικτυακό βιβλίο: Ο Κορονoϊός (SARS-CoV2) και η προκαλούμενη νόσος COVID-19
Το βιβλίο ιστοσελίδα απευθύνεται σε επαγγελματίες υγείας και βρίσκεται υπό συνεχή επεξεργασία. Η ύλη επεκτείνεται και θα ενημερώνεται συνεχώς. Ο στόχος του βιβλίου είναι να αποτελεί ένα εύχρηστο δωρεάν ενημερωτικό βοήθημα για τους ιατρούς, τους νοσηλευτές και γενικά τους υγειονομικούς
Βιβλιογραφία
Wiersinga WJ, Rhodes A, Cheng AC, Peacock SJ, Prescott HC. Pathophysiology, Transmission, Diagnosis, and Treatment of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Review. JAMA. 2020;324(8):782–793. doi:10.1001/jama.2020.12839
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30183-5/fulltext
Hassan S, Sheikh F N, Jamal S, et al. Coronavirus (COVID-19): A Review of Clinical Features, Diagnosis, and Treatment. Cureus 2020q 12(3): e7355. doi:10.7759/cureus.7355
Hassan S, Sheikh F N, Jamal S, et al. Coronavirus (COVID-19): A Review of Clinical Features, Diagnosis, and Treatment. Cureus 2020q 12(3): e7355. doi:10.7759/cureus.7355
Vaseghi G, Mansourian M, Karimi R, et al. Clinical characterization and chest CT findings in laboratory-confirmed COVID-19: a systematic review and meta- analysis. medRxiv. 2020.
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ COVID-19—New Insights on a Rapidly Changing Epidemic
Li H, Liu L, Zhang D, et al. SARS-CoV-2 and viral sepsis: observations and hypotheses. The Lancet 2020. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30920-X
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ SARS-CoV-2 and viral sepsis
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW et al.The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315: 801-810.
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ The third international consensus definitions for sepsis and septic shock
Zheng F et al: Clinical characteristics of 161 cases of corona virus disease 2019 (COVID-19) in Changsha. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020 ;24(6):3404-3410. doi: 10.26355/eurrev_202003_20711.
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ https://www.europeanreview.org/wp/wp-content/uploads/3404-3410.pdf
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ https://www.europeanreview.org/wp/wp-content/uploads/3404-3410.pdf
Chen T et al: Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study. BMJ. 2020 Mar 26;368:m1091. doi: 10.1136/bmj.m1091.
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1091
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1091
Li H, Liu L, Zhang D, et al. SARS-CoV-2 and viral sepsis: observations and hypotheses. The Lancet 2020. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30920-X
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ SARS-CoV-2 and viral sepsis
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW et al.The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315: 801-810.
ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ The third international consensus definitions for sepsis and septic shock
Marietta M, Ageno W, Artoni A,
et al. COVID-19 and
haemostasis: a position paper from Italian Society on Thrombosis and
Haemostasis (SISET). Blood Transfus. 2020
May;18(3):167-169. doi: 10.2450/2020.0083-20. Epub 2020 Apr 8. PMID: 32281926 Free article.
Fogarty H, Townsend L, Ni
Cheallaigh C, et al. COVID19
coagulopathy in Caucasian patients. Br J Haematol. 2020 Apr 24. doi: 10.1111/bjh.16749.
Online ahead of print.PMID: 32330308.
Zhang Y, Xiao M, Zhang S, et al. Coagulopathy
and Antiphospholipid Antibodies
in Patients with Covid-19. N Engl J Med. 2020 Apr
23;382(17):e38. doi: 10.1056/NEJMc2007575. Epub 2020 Apr 8. PMID: 32268022 Free PMC article.
Bowles L, Platton S, Yartey N, et al .Lupus Anticoagulant and Abnormal Coagulation Tests in Patients
with Covid-19. N Engl J Med. 2020 May 5:NEJMc2013656. doi:
10.1056/NEJMc2013656. Online ahead of print.PMID: 32369280 Free PMC article.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2013656
COVID-19 and Pulmonary Embolism: Frequently Asked Questions.(Version 2.0; last updated May 18, 2020). American Society of Hematology. COVID-19 resources. Input from Agnes Lee, Maria deSancho, Menaka Pai, Menno Huisman, Stephan Moll, and Walter Ageno.
Florian Bompard, Hippolyte Monnier, Ines Saab, et al : Pulmonary embolism in patients with Covid-19 pneumonia. European Respiratory Journal 2020; DOI: 10.1183/13993003.01365-2020.
COVID-19 and Pulmonary Embolism: Frequently Asked Questions.(Version 2.0; last updated May 18, 2020). American Society of Hematology. COVID-19 resources. Input from Agnes Lee, Maria deSancho, Menaka Pai, Menno Huisman, Stephan Moll, and Walter Ageno.
Florian Bompard, Hippolyte Monnier, Ines Saab, et al : Pulmonary embolism in patients with Covid-19 pneumonia. European Respiratory Journal 2020; DOI: 10.1183/13993003.01365-2020.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου