Κατευθυντήριες οδηγίες για προγραμματισμό γενικών χειρουργικών και νευροχειρουργικών επεμβάσεων εν μέσω της πανδημίας από τον ιό SARS-CoV-2

Κατευθυντήριες οδηγίες για προγραμματισμό χειρουργικών επεμβάσεων εν μέσω της πανδημίας από τον ιό SARS-CoV-2

* Χρήστος Γκολέμης, * Νικόλαος Τζεράκης  &  * *Αχιλλέας Τσιάμης

*  Department of Neurosurgery, University Hospital of North Midlands, Staffordshire, UK

* * Department of Surgery, University Hospital of North Midlands, Staffordshire, UK

Οι παραπάνω κατευθυντήριες οδηγίες αποτέλεσαν προϊόν συνεργασίας των Βασιλικών Κολλεγίων της Αγγλίας και των αντίστοιχων του Εδιμβούργου και της Γλασκώβης και στάλθηκαν στα νοσοκομεία του Βρετανικού Συστήματος Υγείας (National Health Service, NHS) για πρώτη φορά στις 11 Απριλίου 2020.

Αυτές οι οδηγίες αφορούσαν όλες τις χειρουργικές ειδικότητες, με εξαίρεση τη μαιευτική και τη γυναικολογία καθώς και την οφθαλμολογία, για τις οποίες εκδόθηκαν ξεχωριστές κατευθυντήριες οδηγίες.

Οι ασθενείς που χρειάζονται χειρουργική επέμβαση κατά τη διάρκεια της κρίσης COVID-19  ταξινομήθηκαν στα ακόλουθα επίπεδα προτεραιότητας:

Οι εκπρόσωποι των Κολλεγίων τόνισαν με ειλικρίνεια ότι τα αναφερόμενα χρονικά διαστήματα στην παραπάνω κατάταξη μπορεί να διαφέρουν από τη συνήθη πρακτική και ενδέχεται να έχουν ως αποτέλεσμα αυξημένο κίνδυνο για ανεπιθύμητα αποτελέσματα λόγω εξέλιξης ή επιδείνωσης των χειρουργικών και λοιπών προβλημάτων των ασθενών. Από την άλλη πλευρά θεώρησαν ότι αυτή ήταν η καλύτερη δυνατή κατηγοριοποίηση προτεραιοτήτων μέσα στα πλαίσια της πανδημίας και με βάση τους υπάρχοντες πόρους και διαθέσιμο προσωπικό του Βρετανικού συστήματος υγείας.  Κάλεσαν δε όλους τους εμπλεκόμενους φορείς, όπως τις διοικήσεις των νοσοκομείων, τους επαγγελματίες υγείας και φυσικά τους ασθενείς και συγγενείς τους, να επιδείξουν πνεύμα συνεργασίας κατά τη δύσκολη περίοδο της πανδημίας και να προσπαθήσουν για την καλύτερη δυνατή αξιοποίηση των πόρων και δυνατοτήτων του συστήματος, τόσο σε τοπικό όσο και σε εθνικό επίπεδο.

Οι σκοποί της κατάταξης ήταν οι εξής :

-         Να βοηθήσει τα άτομα σε θέσεις ευθύνης για την οργάνωση των χειρουργικών υπηρεσιών στο  να σχεδιάσουν την κατανομή των χειρουργικών πόρων

-         Να βοηθηθούν οι εκπρόσωποι της κάθε χειρουργικής ειδικότητας να εκτιμήσουν και να κατανοήσουν  τις ανάγκες των υπολοίπων χειρουργικών ειδικοτήτων σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης και επιβάρυνσης του συστήματος

-         Να διευκολύνει την ανάπτυξη τοπικών και περιφερειακών χειρουργικών δικτύων για να συνεχίσουν να πραγματοποιούνται  με ασφάλεια, αποτελεσματικότητα και μέσα σε ανεκτούς χρόνους τα χειρουργεία.

Επίσης τονίστηκε η ανάγκη οι ασθενείς να μην ‘χαθούν στο σύστημα’, ειδικά αυτοί των οποίων η χειρουργική επέμβαση θα αναβληθεί . Συνέστησαν πολύ καλή διατήρηση αρχείων και συντονισμό της φροντίδας των ασθενών αυτών με τους γενικούς γιατρούς.

Τέλος, προστέθηκε ότι, με την πάροδο του χρόνου, η καταγραφή της έκτασης των χειρουργείων που έχουν αναβληθεί  θα βοηθήσει στη λήψη των βέλτιστων μέτρων  για την αντιμετώπιση της αναπόφευκτης αύξησης του μεγέθους των λιστών αναμονής που θα εμφανιστούν σε όλες τις χειρουργικές ειδικότητες όσο διαρκεί η πανδημία.

Αναλυτικοί πίνακες της κατάταξης των χειρουργικών επεμβάσεων περιέχονται στον παρακάτω σύνδεσμο :

https://www.england.nhs.uk/coronavirus/wp-content/uploads/sites/52/2020/03/C0221-specialty-guide-surgical-prioritisation-v1.pdf

  

ΟΡΓΆΝΩΣΗ ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΏΝ ΥΠΗΡΕΣΙΏΝ ΕΝ ΜΈΣΩ ΤΗΣ ΠΑΝΔΗΜΊΑΣ ΑΠΌ SARS-COV-2

* Χρήστος Γκολέμης & * Νικόλαος Τζεράκης 

* Department of Neurosurgery, University Hospital of North Midlands, Staffordshire, UK

Οι κάτωθι οδηγίες αποτελούν προϊόν συνεργασίας της Βρετανικής Νευροχειρουργικής Εταιρείας και του Εθνικού συστήματος Υγείας και προτείνονται ως κατευθυντήριες οδηγίες κατά τη διάρκεια της πανδημίας από τον Κορονοϊό  COVID-19.

Νευροχειρουργικό Τραύμα

1)    Σχετικά με τους ήδη (αναπόφευκτα) εισηγμένους ασθενείς προτείνεται:

α) Να οριστεί νευροχειρουργός επικεφαλής ανά ημέρα που θα επιβλέπει την επίσκεψη του τμήματος με πλήρη προστατευτικό εξοπλισμό.

β) Ο επικεφαλής να αλλάζει κάθε μέρα καθώς ο ρόλος αλλά και τα προστατευτικά μέτρα μπορεί να είναι πολύ κουραστικά.

γ) Παράδοση –παραλαβή κάθε μέρα μέσω εικονικής επίσκεψης. Επίσης παράδοση των αναμενόμενων χειρουργικών επεμβάσεων. Του στόκ προστατευτικού υλικού και της διαθεσιμότητας υλικοτεχνικών υποδομών.

δ) Συμμετοχή σε ημερήσια βάση σε μίτινγκ με αναισθησιολογικό τμήμα και μονάδα εντατικής θεραπείας.

2)    Μεταφορά ή εισαγωγή σε μείζον κέντρο τραύματος και Νευροχειρουργική κλινική προτείνεται:

α) Σε καταστάσεις απειλητικές για τη ζωή, χειρουργικά αναστρέψιμες (πχ Οξύ επισκληρίδιο αιμάτωμα) άμεση μεταφορά/εισαγωγή και χειρουργική αντιμετώπιση.

β) Ασθενείς με διάχυτη αξονική βλάβη και χαμηλή κλίμακα Γλασκώβης που υπό άλλες συνθήκες εισάγονται για νευροπαρακολούθηση θα πρέπει να συζητηθούν με το τμήμα εντατικής θεραπείας και να αντιμετωπιστούν αναλόγως της διαθεσιμότητας σε κλίνες ΜΕΘ. Συνυπολογίζονται η ηλικία και η συν-νοσηρότητα καθώς και ο κίνδυνος μετά έκθεση στον COVID-19.

γ) Οι περισσότερες κακώσεις κεφαλής είναι ελαφράς ή μέτριας βαρύτητας και μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά στα κατά τόπους νοσοκομεία και δε χρειάζεται μεταφορά σε τριτοβάθμιο κέντρο. Ενθαρρύνεται η τηλεφωνική και διαδικτυακή επικοινωνία για οδηγίες.

3)    Στελέχωση τμήματος:

Είναι αναγκαίο να χωριστεί το κλινικό προσωπικό σε ομάδες που θα λειτουργούν εκ περιτροπής. Όσοι είναι καλά αλλά σε φάση αυτο-απομόνωσης αναμένοντας αποτελέσματα τεστ ή επειδή εκτέθηκαν σε περιβάλλον COVID 19 εξακολουθούν να μπορούν να βοηθήσουν το τμήμα παίρνοντας τηλεφωνικές παραπομπές, επικοινωνώντας με εξωτερικούς ασθενείς ή κάνοντας δουλεία γραφείου από το σπίτι.

4)    Καταστροφικές κακώσεις κεφαλής:

Για τις κακώσεις που κρίνονται εξαιρετικής βαρύτητας μη συμβατές με τη ζωή, εν μέσω πανδημίας ο θεράπων καλείται να αποσύρει την υποστήριξη της ζωής ακόμα και αν δεν ολοκληρωθούν όλες οι προβλεπόμενες διαδικασίες που φυσιολογικά απαιτούν την ολοκλήρωση σχετικών δοκιμασιών σε περιβάλλον μονάδας εντατικής θεραπείας. Επιχειρείται έτσι αποσυμφόρηση των ΜΕΘ.

5)    Γενικά σημεία- Σύνοψη:

α)Τα τμήματα επειγόντων εξακολουθούν να παρέχουν πρώτες βοήθειες όπως αρμόζει. Η μεταφορά σε 3βάθμια νοσοκομεία και νευροχειρουργικά τμήματα πρέπει αν αποφασίζεται από τον επικεφαλής εφημερεύοντα νευροχειρουργό της ημέρας.

β) Να αποφεύγεται η άσκοπη μεταφορά περιστατικών που δεν απαιτούν άμεσα χειρουργική η άλλη ειδική θεραπεία.

γ) Η μείωση των τακτικών νευροχειρουργικών περιστατικών επιτρέπει μεγαλύτερη συμμετοχή των ειδικευμένων στο τραύμα και τη σωστή διαλογή του.

δ) Η απόφαση για χειρουργείο γίνεται από ειδικευμένο επιμελητή νευροχειρουργό όπως και η εισαγωγή ασθενή σε ΜΕΘ.

ε) Αποφεύγονται όλα τα ραντεβού επανελέγχου κατά τη διάρκεια της κρίσεις και οι άσκοπες μετακινήσεις ασθενών. Προτείνεται η όλο και μεγαλύτερη χρήση διαδικτύου και τηλεφώνου με ορθή χρήση και προστασία προσωπικών δεδομένων.

Νευρο-ογκολογικά περιστατικά

Είναι αναγκαία η λειτουργία νευρο-ογκολογικής υπηρεσίας κατά την πανδημία. Ωστόσο υπάρχει απόλυτη ανάγκη για αυστηρή ιεράρχηση των περιστατικών και αποφυγή έκθεσης των ογκολογικών ασθενών σε νοσοκομειακό περιβάλλον αφού αποτελούν ιδιαίτερα ευπαθή ομάδα.

1)    Νέοι ογκολογικοί ασθενείς

α) Υψηλής χειρουργικής προτεραιότητας:

i. Προτείνεται όσο το δυνατό καλύτερος σχεδιασμός για ελαχιστοποίηση της παραμονής στο νοσοκομείο (πχ Άφιξη την ημέρα της επέμβασης, έξοδος αυθημερόν όταν πρόκειται για βιοψίες ή άλλες μικρές επεμβάσεις.) και αποφυγή εισόδου στη ΜΕΘ.

ii. Χειρουργική αντιμετώπιση των γλοιωμάτων υψηλής κακοήθειας ειδικά όταν είναι καλοί υποψήφιοι για συμπληρωματικές θεραπείες.

iii. Εκτομή όγκων οπισθίου βόθρου ανεξαρτήτως βαθμού κακοήθειας εάν προκαλούν πιεστικά φαινόμενα και απειλητικό για τη ζωή υδροκέφαλο.

iv.  Εκτομή υπερσκηνιδίων μεταστάσεων με οξεία νευρολογική σημειολογία και πρόγνωση νόσου άνω των 6 μηνών.

v. Σύσταση για εκτομή καλοήθους όγκου που εμφανίζεται με οξεία νευρολογική σημειολογία λόγω πίεσης (πχ μηνιγγίωμα με εικόνα ημιπάρεσης).

vi. Εκτομή άλλων σπανίων όγκων (Κωναρίου, τρίτης κοιλίας κτλ.) που εμφανίζονται με οξύ υδροκέφαλο ή εναλλακτικά συντομότερες επεμβάσεις συμπτωματικής αντιμετώπισης (πχ ενδοσκοπική τρίτη κοιλιοστομία)

vii. Συστήνεται αποφυγή χειρουργικής επέμβασης σε κακοήθης όγκους της τρίτης ηλικίας που έχουν παθογνωμονική μαγνητική τομογραφία για γλοιοβλάστωμα, αφού το προσδόκιμο είναι γενικά κακό. Εναλλακτικά πρέπει να εξεταστεί παρηγορητική ή συμπτωματική θεραπεία.

β)Χαμηλής χειρουργικής προτεραιότητας- Σύσταση για αναβολή.

i.Τα γλοιώματα χαμηλής κακοήθειας πρέπει να αναβάλλονται, παραμένουν ωστόσο υπό στενή ακτινολογική παρακολούθηση για περίπτωση εξαλλαγής.

ii. Όλοι οι όγκοι βάσης κρανίου που δεν έχουν εξελισσόμενη σημειολογία ή εμφανή πιεστικά φαινόμενα πρέπει να αναβάλλονται. Ειδικά για τις διαρρινικές διασφηνοειδικές επεμβάσεις επιτρέπονται μόνο αν πρόκειται για παθήσεις απειλητικές για τη ζωή ή την όραση του ασθενούς και ενθαρρύνεται η διακρανιακή προσπέλαση σε σχέση με τη διαρρινική για μικρότερη διασπορά του ιού που φαίνεται να έχει υψηλή συγκέντρωση στους βλεννογόνους.

γ) Ογκολογικά (μη χειρουργικά) περιστατικά υψηλής προτεραιότητας

i. Συνιστάται η ακτινο- και χημειοθεραπεία στα γλοιώματα υψηλής κακοήθειας όπως αρμόζει. Αν δεν αλλάζει η πρόγνωση προτείνεται η μείωση των συνεδριών ακτινοβολίας στις ελάχιστες επιτρεπτές.

ii. Δεν προτείνεται ή ακτινοβολία σε μη μεθυλιωμένα γλοιώματα υψηλής κακοήθειας αφού πιθανότατα δε θα αλλάξει η συνολική πρόγνωση.

iii. Προτείνεται κανονικά ακτινοθεραπεία ή ακτινοχειρουργική σε υπερσκηνίδιες μεταστάσεις.

δ) Τα μη επείγοντα ογκολογικά περιστατικά πρέπει να παρακολουθούνται μέσω τηλεφωνικής επικοινωνίας. Όλα τα μη αναγκαία ραντεβού αναβάλλονται επ’αόριστον.

2)    Παρακολούθηση παλαιών ασθενών.

Για τους μεν κακοήθεις όγκους συνιστάται συνέχιση της παρακολούθησης ελαχιστοποιώντας τη φυσική προσέλευση στο νοσοκομείο και όπου επιτρέπεται τη χρήση αλληλογραφίας, διαδικτύου και τηλεφώνου, για τα δε καλοήθη  περιστατικά αναβολή επ’αόριστον.

3)    Ογκολογικά συμβούλια.

Είναι απαραίτητη η αδιάλειπτη λειτουργία τους, με ωστόσο όσο λιγότερες φυσικές παρουσίες (2 νευροχειρουργοί, 2 ογκολόγοι, 1 ακτινολόγος, 1 παθολογοανατόμος, 1 νευρολόγος και 1 ειδικός /ή νοσηλευτής/τρια κατ’ ελάχιστο.  Περισσότερα μέλη μπορούν να συμμετάσχουν ηλεκτρονικά)

Νευρο-αγγειακά περιστατικά

1)    Υπαραχνοειδής αιμορραγία:

Σύσταση για διενέργεια αξονικής αγγειογραφίας  (CTA) τοπικά και πριν τη μεταφορά στο νευροχειρουργικό κέντρο.

i.        Αν η εξέταση είναι αρνητική για ανεύρυσμα και δείχνει μοτίβο τυπικό περιμεσεγκεφαλικής αιμορραγίας δε χρειάζεται μεταφορά σε νευροχειρουργικό τμήμα.

ii.      Αν η εξέταση δε δείξει ανευρυσματική βλάβη και το μοτίβο δεν ταιριάζει με περιμεσεγκεφαλική αιμορραγία. Συνιστάται επανάληψη εντός εβδομάδας και γνωμάτευση από νευροακτινολόγο.

iii.    Αν βρεθεί ανεύρυσμα τότε σε

α) κλίμακα WFNS 1-3 προτείνεται  μεταφορά και χειρουργική ή ενδοαγγειακή θεραπεία

β) κλίμακα WFNS 4-5 είναι συνυφασμένη με κακή πρόγνωση. Επιλεγμένα περιστατικά  και πάντοτε στην κρίση του θεράποντος και συνυπολογίζοντας την πιθανή  θνητότητα από τον κορονοϊό, την ηλικία και τη συν-νοσηρότητα μπορούν να μεταφέρονται για θεραπεία κατόπιν συνεννόησης.

γ) Ύπαρξη ευμεγέθους θρόμβου. Στην κρίση του θεράποντος και ανάλογα με συν-νοσηρότητα και συνολική πρόγνωση.

2)    Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία με υποψία αρτηριοφλεβώδους δυσπλασίας

i.        Ως γενική αρχή αιμορραγία με πιεστικά φαινόμενα χρήζει μεταφοράς και χειρουργικής αντιμετώπισης εάν πληροί τα σχετικά κριτήρια.

ii.      Αιμορραγία χωρίς πιεστικά φαινόμενα μπορεί να ολοκληρώσει τον ακτινολογικό έλεγχο τοπικά με αξονική ή μαγνητική αγγειογραφία (CTA/MRA). Αν υπάρχει εμφανής ενεργός αιμορραγία από αγγειακή βλάβη που μπορεί να αντιμετωπιστεί συνιστάται μεταφορά. Αν όχι αντιμετώπιση τοπικά με σχετικές οδηγίες για περαιτέρω έλεγχο.

3)    Αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες σκληράς μήνιγγας (dAVf )

Όταν είναι ραγείσες με συνοδό υποσκληρίδιο αιμάτωμα, χρήζουν αντιμετώπισης. Σε ραγείσες βλάβες της σπονδυλικής στήλης που εμφανίζονται με νευρολογική σημειολογία επίσης επιβάλλεται άμεση αντιμετώπιση. Περιστατικά με βραδεία προϊούσα πορεία και μη επιβεβαιωμένη ρήξη μπορούν να αντιμετωπιστούν σε δεύτερο χρόνο.

4)    Όλα τα προγραμματισμένα περιστατικά συμπεριλαμβανομένων όλων των ανευρυσμάτων, AVMs, dAVfs αναβάλλονται επ’αόριστο.

Τέλος το Νευρο-αγγειακό διεπιστημονικό συμβούλιο (Multi-Disciplinary meeting, MDT) είναι αναγκαίο να πραγματοποιείται αλλά με μειωμένο αριθμό συμμετεχόντων  ή  μόνο μέσω διαδικτύου.

Επιστροφή στην αρχική σελίδα -Πίνακα -Περιεχομένων

Σύνδεσμος :  Διαδικτυακό βιβλίο: Ο Κορονoϊός (SARS-CoV2) και η προκαλούμενη νόσος COVID-19