Λοίμωξη από κορωνοϊό SARS-CoV-2 (νόσος COVID-19) και διαταραχές όσφρησης
Μαριάννα Καρέλα, MRCS(Ed), DOHNS, MScΕπιμελήτρια Β,´ Νοσοκομείο Θείας Πρόνοιας ‘Η Παμμακάριστος’
ΠΡΟΣΚΕΚΛΗΜΕΝΗ ΣΥΓΓΡΑΦΕΑΣ:
Εισαγωγή
Οι διαταραχές όσφρησης (υποσμία/ανοσμία) και γεύσης είναι συχνές μετά από ιογενείς λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού. Οι ιώσεις ενοχοποιούνται για το 40% όλων των περιπτώσεων ανοσμίας. Συνήθως, υποχωρούν σε μία με δύο εβδομάδες μετά την ίωση. Σε ένα 6-13% των ασθενών οι διαταραχές όσφρησης και γεύσης παραμένουν για μήνες μετά από μια ιογενή συνδρομή, και σε μικρότερο ποσοστό η βλάβη μπορεί να είναι μόνιμη , με ανάλογες συνέπειες στην ποιότητα ζωής αυτών των ασθενών. Έχει περιγραφεί επίσης, ότι το 10-15% των περιπτώσεων μετά-ιογενούς ανοσμίας οφείλεται σε κορωνοϊούς που προκαλούν λοιμώξεις ανώτερου αναπνευστικού.
Κάποιες πρόσφατες κλινικές αναφορές ανά τον κόσμο δείχνουν ότι η αιφνίδια απώλεια όσφρησης μπορεί να αποτελεί ένα πρώιμο σύμπτωμα της νόσου COVID-19 και σε κάποιες περιπτώσεις ίσως και το μοναδικό σύμπτωμα. Αναφορικά στην Νότια Κορέα, στην Κίνα, στην Ιταλία στην Γερμανία, στην Βρετανία αλλά και στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής έχει περιγραφεί σημαντικός αριθμός ασθενών με COVID-19 που έχουν εκδηλώσει υποσμία ή ανοσμία.
Συγκεκριμένα , στην Νότια Κορέα όπου έγιναν τεστ COVID-19 σε ευρεία κλίμακα στον γενικό
πληθυσμό η ανοσμία ήταν κυρίαρχο σύμπτωμα στο 30% ασθενών με ήπια νόσο. Στην Daegu επίσης στην Νότια Κορέα, σε μια τηλεφωνική έρευνα 3191 επιβεβαιωμένων κρουσμάτων, το 15 % αυτών παρουσίασαν ανοσμία ή και δυσγευσία. Στο Ιράν έγινε μια μελέτη σε 10069 εθελοντές με ανοσμία/υποσμία, μη επιβεβαιωμένα κρούσματα COVID-19, και παρατηρήθηκε αιφνίδια έναρξη της διαταραχής της όσφρησης στο 76.2% των εθελοντών. Στην Γερμανία ο Hendrick Streeck αναφέρει ότι σε 100 ασθενείς με ήπια συμπτώματα COVID-19, τα 2/3 αυτών εμφάνισαν ανοσμία και δυσγευσία. Ο Massimo Galli, λοιμωξιολόγος σε Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο του Μιλάνου παρατήρησε ανοσμία ή και δυσγευσία σε COVID-19 ασθενείς μέτριας βαρύτητας με το σύμπτωμα να εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της νόσου.
Οι μαρτυρίες και οι μελέτες μέχρι σήμερα συνηγορούν υπέρ της συσχέτισης της ανοσμίας με τον SARS-COV-2. Είναι όμως απαραίτητο να γίνουν μελέτες με μεγαλύτερο αριθμό ασθενών για να
ισχυροποιηθεί περισσότερο η συσχέτιση του ιού με την ανοσμία. Η ανοσμία ως μοναδικό σύμπτωμα μπορεί να αποτελεί ισχυρή ένδειξη σε ασυμπτωματικό ασθενή ή σε ασθενή με ήπια συμπτώματα ότι πάσχει από SARS-COV-2. Αυτό μπορεί να βοηθήσει ενδεχομένως στην πλήρη αυτό-απομόνωση των ασθενών και στην μείωση της μετάδοσης του ιού.
Κάποιες πρόσφατες κλινικές αναφορές ανά τον κόσμο δείχνουν ότι η αιφνίδια απώλεια όσφρησης μπορεί να αποτελεί ένα πρώιμο σύμπτωμα της νόσου COVID-19 και σε κάποιες περιπτώσεις ίσως και το μοναδικό σύμπτωμα. Αναφορικά στην Νότια Κορέα, στην Κίνα, στην Ιταλία στην Γερμανία, στην Βρετανία αλλά και στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής έχει περιγραφεί σημαντικός αριθμός ασθενών με COVID-19 που έχουν εκδηλώσει υποσμία ή ανοσμία.
Συγκεκριμένα , στην Νότια Κορέα όπου έγιναν τεστ COVID-19 σε ευρεία κλίμακα στον γενικό
πληθυσμό η ανοσμία ήταν κυρίαρχο σύμπτωμα στο 30% ασθενών με ήπια νόσο. Στην Daegu επίσης στην Νότια Κορέα, σε μια τηλεφωνική έρευνα 3191 επιβεβαιωμένων κρουσμάτων, το 15 % αυτών παρουσίασαν ανοσμία ή και δυσγευσία. Στο Ιράν έγινε μια μελέτη σε 10069 εθελοντές με ανοσμία/υποσμία, μη επιβεβαιωμένα κρούσματα COVID-19, και παρατηρήθηκε αιφνίδια έναρξη της διαταραχής της όσφρησης στο 76.2% των εθελοντών. Στην Γερμανία ο Hendrick Streeck αναφέρει ότι σε 100 ασθενείς με ήπια συμπτώματα COVID-19, τα 2/3 αυτών εμφάνισαν ανοσμία και δυσγευσία. Ο Massimo Galli, λοιμωξιολόγος σε Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο του Μιλάνου παρατήρησε ανοσμία ή και δυσγευσία σε COVID-19 ασθενείς μέτριας βαρύτητας με το σύμπτωμα να εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της νόσου.
Οι μαρτυρίες και οι μελέτες μέχρι σήμερα συνηγορούν υπέρ της συσχέτισης της ανοσμίας με τον SARS-COV-2. Είναι όμως απαραίτητο να γίνουν μελέτες με μεγαλύτερο αριθμό ασθενών για να
ισχυροποιηθεί περισσότερο η συσχέτιση του ιού με την ανοσμία. Η ανοσμία ως μοναδικό σύμπτωμα μπορεί να αποτελεί ισχυρή ένδειξη σε ασυμπτωματικό ασθενή ή σε ασθενή με ήπια συμπτώματα ότι πάσχει από SARS-COV-2. Αυτό μπορεί να βοηθήσει ενδεχομένως στην πλήρη αυτό-απομόνωση των ασθενών και στην μείωση της μετάδοσης του ιού.
Κλινική εικόνα και κλινική εκτίμηση
Η διάγνωση της ανοσμίας μπορεί να γίνει κυρίως από το ιστορικό του ασθενούς. Ο ασθενής θα
αναφέρει αιφνίδια απώλεια όσφρησης κατά τη διάρκεια της ίωσης χωρίς προηγούμενο ιστορικό.
Σε αυτή την περίπτωση η ευαισθησία μπορεί να φτάσει στο 54% και η ειδικότητα στο 78%.
Υπάρχουν ειδικά τεστ όσφρησης ( Upsit και Sniffin sticks ) που μπορούν αντικειμενικά να
αξιολογήσουν την υποσμία ή την ανοσμία αλλά το αναλυτικό ιστορικό μπορεί να είναι αρκετό σε
ασθενείς με COVID-19. Στο ιστορικό θα πρέπει ο ασθενής να ρωτάται αν είχε σοβαρή κάκωση
κεφαλής, απώλεια μνήμης, κεφαλαλγία, διαταραχές όρασης, τρόμο, μυϊκή δυσκαμψία. Επίσης, αν υπάρχει ρινική απόφραξη ή/και έκκριμα ρινός ή συχνές ρινορραγίες.
Παρόλο που η ενδοσκόπηση σε ασθενείς με COVID -19 ενέχει κινδύνους μετάδοσης της νόσου
στον γιατρό, είναι χρήσιμη έστω και ετεροχρονισμένα, έτσι ώστε να αποκλειστεί κάποια συνυπάρχουσα παθολογία. Στην ενδοσκόπηση βλέπουμε την υφή του ρινικού βλεννογόνου καθώς και την ύπαρξη ρινικών πολυπόδων ή άλλων ύποπτων μαζών.
Απεικονιστική μέθοδος με CT/ MRI σπλαχνικού κρανίου ή και εγκεφάλου δεν είναι απαραίτητη
στην οξεία φάση της νόσου COVID-19, παρά μόνο σε επιμονή των συμπτωμάτων και σε συνδυασμό με αλλά ανησυχητικά συμπτώματα ή ευρήματα κατά την ενδοσκόπηση.
Πορεία της νόσου
Η εμπειρία μας από ασθενείς με μετά-ιογενή ανοσμία δείχνει ότι το 32-66% των ασθενών αυτών αυτοϊάται. Δυστυχώς, μόνο το 15% από τους ασθενείς με ανοσμία θα έχουν πλήρη αποκατάσταση της οσφρητικής τους λειτουργίας, ενώ το 25% με υποσμία θα βελτιωθούν πλήρως με την πάροδο του χρόνου.
Η Kaye et all, σε μια τρέχουσα έρευνα της Αμερικανικής Ακαδημίας Ωτορινολαρυγγολογίας, Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου δημοσίευσαν τα πρώτα πιλοτικά αποτελέσματα σε 237 ασθενείς χρησιμοποιώντας ένα ηλεκτρονικό ερωτηματολόγιο (COVID-19 Anosmia Reporting Tool), όπου βρέθηκε ότι 73% των ασθενών παρατήρησαν ανοσμία πριν διαγνωστούν με λοίμωξη COVID-19, ενώ το 26.6% εξ αυτών είχαν ως πρώιμο σύμπτωμα την ανοσμία. Η ανοσμία βελτιώθηκε κατά μέσο όρο σε 7.2 μέρες στο 27% των ασθενών και στο 85% σε 10 μέρες.
Μένει να δούμε σε ασθενείς με λοίμωξη νCOVID-19 με αντικειμενικές μετρήσεις της όσφρησής τους τον βαθμό αποκατάστασης σε βάθος χρόνου.
Παθοφυσιολογία
Ο μηχανισμός δράσης του SARS-CoV-2 στο οσφρητικό επιθήλιο δεν είναι γνωστός, με τα σημερινά δεδομένα. Υποθέτουμε ότι, στις περιπτώσεις παροδικής απώλειας της όσφρησης, η βλάβη μπορεί να οφείλεται σε φλεγμονή του ρινικού βλεννογόνου, η οποία εμποδίζει τα οσφρητικά χημικά ερεθίσματα να φτάσουν τους οσφρητικούς υποδοχείς για να προκαλέσουν το ερέθισμα. Ένας άλλος πιθανός μηχανισμός δράσης, που έχει περιγραφεί σε άλλες μετά-ιογενείς ανοσμίες είναι η απευθείας καταστροφή των οσφρητικών νευρώνων από τον SARS-CoV-2. Αυτές πιθανώς είναι περιπτώσεις όπου η ανοσμία μπορεί να επιμείνει για μεγάλο χρονικό διάστημα, μέχρι να γίνει η αναγέννηση οσφρητικών νευραξόνων και η δημιουργία νέων συνάψεων με τον οσφρητικό βολβό.
Δεν είναι γνωστός ο μηχανισμός με τον οποίο μπορεί να μεταφέρεται ο ιός κατευθείαν στα οσφρητικά νευρικά κύτταρα και στον οσφρητικό βολβό. Οι ACE2 υποδοχείς που λέγεται ότι χρησιμοποιεί ο ιός για να εισβάλλει στα αναπνευστικά κύτταρα, δεν εκφράζονται στα οσφρητικά νευρικά κύτταρα αλλά έχουν βρεθεί στα οσφρητικά επιθηλιακά κύτταρα.Φαρμακολογική θεραπεία
Καμιά φαρμακολογική θεραπεία δεν έχει αποδειχθεί από αξιόπιστες μελέτες να είναι αποτελεσματική στην αντιμετώπιση των οσφρητικών διαταραχών μετά από ιογενή λοίμωξη. Ενθαρρυντικά αποτελέσματα σε κάποιες μικρές διπλές τυφλές μελέτες (Beom et al) έχει η χρήση κορτικοστεροειδών από το στόμα ή και τοπικά. Τα συστηματικά στεροειδή δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 2-3 εβδομάδων ώστε να αποφεύγονται οι συστηματικές τους παρενέργειες.
Άλλες θεραπείες που έχουν χρησιμοποιηθεί όπως ψευδάργυρος, βιταμίνη Α, Ginkgo Biloba, θεοφυλλίνη, μινοκυκλίνη δεν έχουν βρεθεί ιδιαίτερα αποτελεσματικές.
Σε ασθενείς με ενεργό ή ύποπτη λοίμωξη COVID-19 δεν συστήνεται η χορήγηση κορτικοστεροειδών συστηματικά γιατί ενέχεται να επιδεινώσει την πορεία εξέλιξης της νόσου. Τα τοπικά στεροειδή καλό είναι επίσης να αποφεύγονται στην οξεία φάση της νόσου.
Η θεραπεία με οσφρητικά ερεθίσματα (olfactory training) είναι πολλά υποσχόμενη σε ασθενείς με επιμένουσα ανοσμία. Η θεραπεία συνιστάται σε όσφρηση τεσσάρων διαφορετικών οσφρητικών ουσιών που προέρχονται από διαφορετικές χημικές ομάδες. Ο ασθενής θα πρέπει να εισπνέει αυτές τις οσφρητικές ουσίες από την μύτη δύο φορές την ημέρα καθημερινά και για τουλάχιστον 6 μήνες. Διπλές τυφλές μελέτες έχουν δείξει ενθαρρυντικά αποτελέσματα και ενισχύουν την θεωρία της πλαστικότητας που μπορεί να αναπτύξει η οσφρητική νευρική οδός μετά από κάποια βλάβη της. Ένας σημαντικός περιορισμός του olfactory training είναι η συμμόρφωση του ασθενούς με την θεραπεία για το ανάλογο χρονικό διάστημα που χρειάζεται. Περισσότερες και μεγαλύτερες μελέτες χρειάζονται για να αποδείξουν την αποτελεσματικότητα αυτής της μεθόδου.
Επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής
Οι διαταραχές της όσφρησης και της γεύσης έχουν αρνητικές επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής αυτών των ασθενών. Οι ασθενείς αναφέρουν δυσκολίες στην καθημερινότητά τους όπως για παράδειγμα δυσκολίες στο μαγείρεμα, στο να διατηρούν την προσωπική τους υγιεινή και στην κοινωνική τους ζωή. Αναφέρουν ότι η μειωμένη όσφρηση και γεύση δεν τους επιτρέπει νααπολαμβάνουν το φαγητό με αποτέλεσμα να έχουν μειωμένη όρεξη αλλά να αποφεύγουν να βγαίνουν σε εστιατόρια. Αυτό οδηγεί σε απομόνωσή τους και παρατηρούνται αυξημένα ποσοστά μοναξιάς, κατάθλιψης ή αγχώδους συνδρομής σε αυτούς τους ασθενείς.
Οι ασθενείς με διαταραχές όσφρησης έχουν μεγαλύτερο αίσθημα ανασφάλειας μην πάθουν κάτι κακό λόγω του ότι δεν μπορούν να μυρίσουν καπνό ή χαλασμένο φαγητό ή κάποια διαρροή από βλαβερό αέριο. 25-50% των ασθενών αυτών έχει βρεθεί ότι έχουν καταναλώσει κατά λάθος αλλοιωμένο φαγητό, ενώ ένα 20% δεν μπορούν να μυρίσουν καπνό και ένα 31% φυσικό αέριο γεγονός που μπορεί να αποβεί μοιραίο για την ζωή τους.
Συστάσεις
Παρόλο που ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO) και το CDC δεν έχουν επίσημα αναγνωρίσει την ανοσμία ως σύμπτωμα που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την διαλογή των ασθενών με COVID-19 υπάρχει έντονη συζήτηση στην διεθνή ωτορινολαρυγγολογική κοινότητα ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν screening για COVID-19 κατά τα άλλα ασυμπτωματικών ασθενών.
Συμπεράσματα
Συμπερασματικά καταλήγουμε στα εξής:
-Ασθενείς με αιφνίδια απώλεια της όσφρησης ή και της γεύσης ασυμπτωματικοί ή με ήπια συνοδά συμπτώματα θα πρέπει να θεωρούνται ύποπτοι για Covid19
-Ασθενείς με αιφνίδια απώλεια όσφρησης μετά από Covid19 θα πρέπει να θεωρούνται ότι πάσχουν από μετά-ιογενή ανοσμία .
-Κορτικοστεροειδή ως συστηματική ή και τοπική θεραπεία δεν συστήνονται σε ασθενείς με ενεργό covid19 λοίμωξη και ανοσμία.
-Σε ασθενείς με επίμονη ανοσμία συστήνεται να γίνει παραπομπή σε Ωτορινολαρυγγολόγο όταν αυτό κριθεί ασφαλές.
-Εκπαίδευση με οσφρητικά ερεθίσματα για τουλάχιστον 6 μήνες μπορεί να βοηθήσει την αποκατάσταση της οσφρητικής λειτουργίας σε άτομα με επιμένουσες διαταραχές όσφρησης.
Επιστροφή στην αρχική σελίδα -Πίνακα -Περιεχομένων
Βιβλιογραφία-Πηγές (Σύνδεσμοι )
https://www.uptodate.com/home. An overview of olfactory and taste disorder in adults https://www.entuk.org/sites/default/files/files/Loss%20of%20sense%20of%20smell%20as%20marker%20of%20COVID.pdf
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/alr.22578
https://www.entnet.org/sites/default/files/uploads/kaye_covid-19_anosmia_reporting_tool_initial_findings.pdf
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου