Ιατρικό Λάθος: Το υπάρχον πλαίσιο και θεσμικές αλλαγές που προτείνονται

 

Ιατρικό Λάθος:  Το υπάρχον πλαίσιο και θεσμικές αλλαγές που προτείνονται

 

ΣΠΥΡΟΣ ΓΟΥΛΑΣ

ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΕΣΥ

 

Ο ιατρός στην καθημερινή άσκηση της επιστήμης του ενεργεί με βάση τις επιστημονικές του γνώσεις, τους κανόνες της Ιατρικής, της δεοντολογίας, την εμπειρία, τις δεξιότητες και το ένστικτό του. Αυτό μπορεί να είναι ένα δύσκολο εγχείρημα καθώς συχνά καλείται να λάβει δύσκολες αποφάσεις για τη διάγνωση αλλά και να προβεί σε περίπλοκους διαγνωστικούς και θεραπευτικούς χειρισμούς. Σκόπιμο είναι να επισημάνουμε από την αρχή ότι η ιατρική επιπλοκή δεν είναι ταυτόσημη με το ιατρικό λάθος. Το λάθος μπορεί να προκύψει από έλλειψη εμπειρίας, κακή αξιολόγηση των δεδομένων η εσφαλμένους χειρισμούς. Υπάρχουν διάφοροι τύποι ιατρικών λαθών που αφορούν διάφορα στάδια της όλης διαδικασίας όπως:

•       Λάθος κατά τη διάγνωση (άγνοια διαγνωστικών εξετάσεων, κακή ερμηνεία αποτελεσμάτων, ελλιπής γνώση, απειρία)

•      Λάθος στη φαρμακευτική αγωγή (λάθος φάρμακο, λάθος διάρκεια αγωγής, πρώιμη αλλαγή θεραπείας)

•      Λάθος σε χειρουργική επέμβαση/ επεμβατική πράξη

•      Λάθος στη χρήση ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού (παλαιός εξοπλισμός, κακή συντήρηση, μη εξοικείωση του χρήστη, κακός υπολογισμός)

Από την άλλη πλευρά δεν υπάρχει ιατρική πράξη με μηδενικό κίνδυνο επιπλοκής. Αυτό είναι γνωστό στα μέλη της ιατρικής κοινότητας καθώς το διδάσκονται από τα φοιτητικά χρόνια και σε όλα τα ιατρικά συγγράμματα υπάρχει το κεφάλαιο των επιπλοκών, είτε αφορούν συντηρητική η επεμβατική/ χειρουργική θεραπεία. Στη συνέχεια το γνωρίζουν από την εμπειρία κατά την καθημερινή άσκηση της επιστήμης. Επίσης είναι γνωστό ότι η γενική κατάσταση του ασθενούς και συνυπάρχοντα νοσήματα επιδρούν αρνητικά αυξάνοντας τον κίνδυνο επιπλοκών η και μοιραίας έκβασης. Τα τελευταία ιδίως χρόνια με τη μεγάλη πρόοδο της Ιατρικής σε όλους τους τομείς όλο και συχνότερα καλείται ο ιατρός να αντιμετωπίσει ασθενείς μεγάλου κινδύνου λόγω προχωρημένης ηλικίας η/και επιβαρυμένης γενικής κατάστασης λόγω συνοδών νόσων.

Ο Ιατρός οφείλει να παρακολουθεί τον ασθενή και να αναγνωρίσει την επιπλοκή/ανεπιθύμητο συμβάν, να τον ενημερώσει και να οργανώσει με ομαδικό πνεύμα συνεργασίας την αντιμετώπισή της, πάντα με γνώμονα την αποκατάσταση της υγείας και την ασφάλεια του. 

Στη συνέχεια παραθέτω κάποια στοιχεία από τη σχετική με το θέμα βιβλιογραφία που αναδεικνύουν την έκταση του προβλήματος. Συγκεκριμένα στις ΗΠΑ καταγράφονται σε ετήσια βάση 44000-98000 θάνατοι από ανεπιθύμητα συμβάντα και 5000 θάνατοι από αυτούς αποδίδονται σε ιατρικά λάθη (ΙΛ). Στο Ηνωμένο Βασίλειο επίσης 20-30000  θάνατοι από ανεπιθύμητα συμβάντα, συμπεριλαμβανομένων των ιατρικών λαθών.

Το 2009 δημοσιεύτηκε μια μελέτη που έγινε σε 9 χώρες της Ευρώπης, ανάμεσα τους και η Ελλάδα, και συμμετείχαν 325 Έλληνες Νοσοκομειακοί Γιατροί. Βρέθηκε ότι το 50% των ιατρών δήλωσαν ότι έκαναν ένα λάθος τον τελευταίο μήνα ενώ το 5% έκαναν ≥ 4 λάθη. Σαν κύριο αίτιο οι συμμετέχοντες ανέδειξαν τον κακό συντονισμό και την ελλιπή ομαδική εργασία.

Στην Ελλάδα δεν υπάρχει σύστημα καταγραφής της ιατρικής επιπλοκής ούτε του ιατρικού λάθους. Επίσης υπάρχουν σοβαρές αμφιβολίες αν στην εφαρμογή μιας διαγνωστικής, και πολύ περισσότερο μιας θεραπευτικής απόφασης, λειτουργεί το σύστημα πολλαπλών ελέγχων από τον προγραμματισμό μέχρι την τελική εφαρμογή της. Ενδεικτικά αναφέρουμε αν από λάθος του θεράποντος ιατρού συνταγογραφηθεί σε ένα ογκολογικό ασθενή που υποβάλλεται σε χημειοθεραπεία δόση 10πλάσια της κανονικής, θα πρέπει, αν λειτουργεί σύστημα ελέγχων, αυτό να διαπιστωθεί στα στάδια που ακολουθούν πριν από την εφαρμογή της θεραπείας στον ασθενή (νοσηλεύτρια που μεταφέρει την εντολή του ιατρού, φαρμακείο που χορηγεί το φάρμακο, ιατρονοσηλευτική ομάδα που υλοποιεί την εντολή).

Η τελική έκβαση εξαρτάται από πολλές παραμέτρους και συγκεκριμένα από τη βαρύτητα της νόσου, την ηλικία και τη γενική κατάσταση του ασθενούς, τα υποκείμενα νοσήματα, τις υποδομές του νοσηλευτηρίου και  βεβαίως την εμπειρία του ιατρού και της ιατρονοσηλευτικής ομάδας. Σε κάθε περίπτωση η ιατρική επιπλοκή δεν είναι ταυτόσημη με το ιατρικό λάθος και το τελευταίο δεν οφείλεται πάντα σε ιατρική αμέλεια. Ο Νόμος όμως διώκει την ιατρική αμέλεια και κυρίως τη βαριά αμέλεια και όχι την επιπλοκή η το λάθος.

Στις ΗΠΑ το ιατρικό λάθος προσεγγίζεται τα τελευταία 50 χρόνια διαχρονικά από δύο διαφορετικούς δρόμους. Ο πρώτος είναι η κακή ιατρική πρακτική (medical malpractice) και ο δεύτερος είναι η προάσπιση της υγεία και της ασφάλειας του ασθενούς (patient safety). Και οι δύο δρόμοι είναι δυνατόν σε περιπτώσεις λάθους και ιδιαίτερα λάθους από αμέλεια να οδηγήσουν σε δικαστική εμπλοκή του ασθενούς η της οικογένειάς του και του ιατρού.

 

ΚΑΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ – MEDICAL MALPRACTICE

Στις ΗΠΑ η ασφάλιση των γιατρών είναι ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΗ για την άσκηση της επιστήμης τους. Ιστορικά οι αγωγές εναντίον γιατρών για Ιατρικό Λάθος αρχίζουν τη δεκαετία του ’60 και αυξάνονται διαχρονικά. Τα ασφάλιστρα διαμορφώνονται ανάλογα με την ιατρική ειδικότητα, τον τόπο άσκησης της ιατρικής και βέβαια  το ύψος των αποζημιώσεων που επιδικάζονται. Τα ασφάλιστρα για αστική ιατρική ευθύνη είναι μεγάλα και βέβαια τυχόν καταδικαστική απόφαση τα επιβαρύνει ακόμη περισσότερο για τον υπεύθυνο ιατρό. Επειδή αυτό δεν μπορεί να πάρει ανεξέλεγκτες διαστάσεις ο νομοθέτης έχει θέσει  όριο στο ύψος των αποζημιώσεων (ΠΛΑΦΟΝ).

Από την άλλη πλευρά  οι αμοιβές των δικηγόρων και των δικηγορικών γραφείων  δεν είναι ορισμένες και δεν υπόκεινται σε περιορισμούς, αλλά είναι ποσοστιαίες, συνήθως στο 30-35%, του ύψους αποζημίωσης. Οι αμοιβές αυτές γίνονται κοινά αποδεκτές από την αρχή με σύναψη ειδικού συμφώνου με τον ενάγοντα. Με αυτό τον τρόπο οι αμοιβές φθάνουν σε υψηλά επίπεδα και αποτελούν σοβαρό κίνητρο για ενθάρρυνση για άσκηση αγωγής για ιατρικό λάθος. Με αυτό το καθεστώς οι δικηγόροι αποκτούν ρόλο κλειδί σαν gate keepers του συστήματος. 

 

ΠΡΟΑΣΠΙΣΗ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ (PATIENT SAFETY)

Με την πάροδο του χρόνου στις ΗΠΑ, και μετά από μια πρώτη φάση απόλυτης κυριαρχίας του medical malpractice, άρχισε στη δεκαετία του ’70  να αναπτύσσεται το κίνημα για την ασφάλεια των ασθενών. Κεντρική του ιδέα  είναι ότι τα κύρια αίτια των ιατρικών λαθών οφείλονται σε κακή οργάνωση, ελλείψεις του συστήματος υγείας και ανυπαρξία μηχανισμών ελέγχου και σε μικρότερο βαθμό στην ιατρική αμέλεια και το ιατρικό λάθος. Έτσι άρχισε να δίνεται ιδιαίτερη βαρύτητα στην ομαδική εργασία και τις δικλείδες ασφαλείας του συστήματος.

Η προσπάθεια αυτή απέδωσε καρπούς σε διάφορα επίπεδα όπως πχ. στην  Αναισθησιολογία, όπου εκατοντάδες ειδικοί ιατροί, κυρίως αναισθησιολόγοι, ανασκόπησαν 6400 περιστατικά ιατρικού λάθους που είχαν δικαστική εξέλιξη. Διαπιστώθηκε ότι οι συχνότερες αιτίες κακής έκβασης ήταν η απώλεια του αεραγωγού και η διασωλήνωση του οισοφάγου. Στην κατεύθυνση βελτίωσης της κατάστασης και μείωσης των επιπλοκών εφαρμόστηκαν αποφάσεις - σταθμοί στην Αναισθησιολογία, όπως η καθιέρωση χρήσης οξυμέτρων και καπνογράφων (standard of care), μέσα με τα οποία μπορούσαν να αναδειχθούν πρώιμα επιπλοκές και να ληφθούν τα κατάλληλα μέτρα.

MEDICAL MALPRACTICE vs PATIENT SAFETY

Τα δύο αυτά διαφορετικά ρεύματα βρίσκονται σε αντιπαράθεση για πολλά χρόνια αλλά φαίνεται από τη μελέτη της βιβλιογραφίας ότι τις τελευταίες δύο δεκαετίες  υπερισχύει στις ΗΠΑ το κίνημα του medical malpractice. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα όλο και περισσότεροι ιατροί να υιοθετούν στην πρακτική τους την αμυντική ιατρική, για την οποία θα αναφερθούμε στη συνέχεια. Συγχρόνως κάποιες ιατρικές ειδικότητες αντιμετωπίζουν σοβαρό πρόβλημα υπέρογκων δαπανών για ασφαλιστική κάλυψη. Επίσης σε κάποιες πολιτείες έχει καθιερωθεί η υποχρεωτική αναφορά των ιατρικών συμβαμάτων, ανεπιθύμητων εκβάσεων και λαθών. Ωστόσο συχνά αυτό γίνεται χωρίς προστασία της ταυτότητας των εμπλεκόμενων ιατρών (προσωπικά δεδομένα)

 

ΑΜΥΝΤΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ

Η τακτική της λεγόμενης αμυντικής ιατρικής υιοθετείται τα τελευταία χρόνια από όλο και περισσότερους ιατρούς. Σε αυτή την επιλογή έχει συμβάλει σε σημαντικό βαθμό η όλο και συχνότερη άσκηση προσφυγών για ιατρικά λάθη, πραγματικά η εικαζόμενα. Ένας άλλος παράγοντας που συμβάλλει στην ίδια κατεύθυνση είναι η επαγγελματική εξουθένωση των ιατρών από την εντατική και επίπονη άσκηση της Ιατρικής. Πρόσφατο άρθρο στο Lancet αναφέρει ότι ο κίνδυνος των γιατρών για burn out εγγίζει το –υψηλό- ποσοστό του 80%. Αυτό έχει σοβαρές επιπτώσεις τόσο στην προσωπική ζωή των γιατρών και του παραϊατρικού προσωπικού όσο και των οικογενειών τους. Δυσμενείς μπορεί να είναι οι επιπτώσεις του φαινομένου και στην υγεία και την ασφάλεια των ασθενών. Από την άλλη πλευρά δημοσίευμα της βρετανικής εφημερίδας Daily Telegraph αναφέρει χαρακτηριστικά ότι «ο φόβος της δικαστικής εμπλοκής καταστρέφει τη σύγχρονη ιατρική».

Ο ιατρός που εμπλέκεται σε δικαστική διαμάχη δίκαια η άδικα για ιατρικό λάθος αλλάζει κατά κανόνα στάση στην άσκηση της ιατρικής του πρακτικής. Παύει να εφαρμόζει τους λογικούς και ηθικούς κανόνες που χρόνια ακολουθούσε και υιοθετεί πρακτικές της αμυντικής Ιατρικής. Η αλλαγή αυτή στάσης έχει συνέπειες τόσο στη διαγνωστική του προσέγγιση (πολλές εξειδικευμένες και όχι πάντα απαραίτητες εξετάσεις υψηλής τεχνολογίας) όσο και στη θεραπευτική του τακτική (αποφυγή δύσκολων απαιτητικών περιστατικών σε Παθολογία, Χειρουργική και επεμβατική Ιατρική) Αυτό προκαλεί σημαντικά προβλήματα στο θεραπευτικό χειρισμό των ασθενών και ιδιαίτερα εκείνων με σοβαρά ιατρικά προβλήματα η/και επιβαρυμένη γενική κατάσταση.

 

ΙΑΤΡΙΚΟ ΛΑΘΟΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ

 Στην Ελλάδα δεν υπάρχει σύστημα καταγραφής ιατρικών επιπλοκών/ ιατρικού λάθους. Τα τελευταία χρόνια ο αριθμός αγωγών για ιατρικά λάθη βαίνει αυξανόμενος. Πιο συχνές αγωγές αφορούν τις χειρουργικές και επεμβατικές ειδικότητες, όπως Γενική Χειρουργική, Μαιευτική/Γυναικολογία, Αναισθησιολογία, Καρδιοχειρουργική, Νευροχειρουργική, Ορθοπεδική, Γαστρεντερολογία, Παθολογία.

Έχουν αναπτυχθεί δικηγορικά γραφεία εξειδικευμένα στο αντικείμενο, κάποια   λειτουργούν ακόμη και με αθέμιτες πρακτικές (διαφήμιση στο διαδίκτυο, αποστολή sms σε συγγενείς ασθενών). Η αμοιβή τους καθορίζεται, με βάση μαρτυρίες και δεδομένα που έχουν δημοσιευτεί σε τύπο και ηλεκτρονικά μέσα, μετά από συμφωνία με τον ενάγοντα ως ποσοστό επί της επιδικαζόμενης αποζημίωσης (20-30%) Μετά από μακρά δικαστική διαδικασία εκδίδονται με βάση τα στοιχεία και τις καταθέσεις μαρτύρων και εμπειρογνωμόνων δικαστικές αποφάσεις, στην πλειοψηφία τους ορθές. Όμως υπάρχουν αναφορές διεθνώς αλλά και στη χώρα μας για  περιπτώσεις λανθασμένων δικαστικών αποφάσεων. Αυτές βασίστηκαν σε καταθέσεις εμπειρογνωμόνων ιατρών, ενίοτε παραπλανητικές, υπέρ της ενοχής και πάρθηκαν από δικαστές οι οποίοι αποφάσισαν με βάση τη δικανική τέχνη και επιστήμη αλλά μη έχοντας εκ των πραγμάτων δομημένη ιατρική γνώση. Σε ανασκόπηση τέτοιων αποφάσεων που έγιναν σε δεύτερο χρόνο, βρέθηκαν σφάλματα που έφθαναν σε 20% και πλέον των περιπτώσεων.  

Ένας άλλος παράγοντας που πρέπει να ληφθεί υπ’ όψη  είναι οι συνθήκες εργασίας στο Δημόσιο σύστημα Υγείας, οι οποίες αναντίρρητα επηρεάζουν την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών. Ιδιαίτερα τα τελευταία δέκα χρόνια λόγω της κοινωνικοοικονομικής κρίσης που αντιμετωπίζει η χώρα μας η ποιότητα υπηρεσιών του Συστήματος έχει πέσει σημαντικά. Αυτό οφείλεται σε μια σειρά δεδομένων που περιλαμβάνουν: 

·        Χαμηλές αμοιβές Ιατρών/ Νοσηλευτικού/ Παραϊατρικού προσωπικού

·        Υποστελέχωση σε Κέντρο και Περιφέρεια

·        Γερασμένο ιατρικό δυναμικό - Εντατικοποίηση εργασίας (burn out)

·        Παλαιές κτιριακές υποδομές

·        Πεπαλαιωμένος εξοπλισμός

·        Ελλιπής συντήρηση χώρων και ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού

·        Ελλείψεις σε υλικά

·        Iατρική μετανάστευση (brain drain)

Όλες αυτές οι παράμετροι επιδρούν συνεργικά με αρνητικά αποτελέσματα στην ευαίσθητη παράμετρο της ασφάλειας του ασθενούς και  αυξάνουν τον κίνδυνο Ιατρικού Λάθους.

 

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ

Σε πολλές χώρες (ΗΠΑ, Βρετανία, Γερμανία) η επαγγελματική ασφάλιση έναντι ποινικού η αστικού κινδύνου είναι υποχρεωτική για όλους τους Ιατρούς. Στην Ολλανδία επιβάλλεται από τα ίδια τα Νοσοκομεία που απασχολούν τους Ιατρούς.

Σε περιπτώσεις άσκησης αγωγής για ιατρικό λάθος σε αυτές τις χώρες είναι υποχρεωτική η προδικαστική διαδικασία. Η πρακτική αυτή προστατεύει τόσο τους γιατρούς όσο και τους ασθενείς και μειώνει τον αριθμό των υποθέσεων που θα εξελιχθούν δικαστικά (ΦΙΛΤΡΟ).

Σε υποθέσεις που προχωρούν δικαστικά προηγείται προδικαστική γνωμοδότηση από ειδικά συγκροτημένο Συμβούλιο Εμπειρογνωμόνων Ιατρών εγνωσμένου κύρους. Η απόφαση του Συμβουλίου δεν καταργεί τη δίκη αλλά λαμβάνεται σοβαρά υπ’ όψη στην διαμόρφωση της δικαστικής απόφασης.    

Στην Ελλάδα η ασφάλιση για επαγγελματική ιατρική ευθύνη δεν είναι υποχρεωτική ούτε ευρέως διαδεδομένη. Σύμφωνα με τα σχετικά στοιχεία, στον ιδιωτικό τομέα η πλειοψηφία των γιατρών και ιδίως εκείνοι των χειρουργικών/επεμβατικών ειδικοτήτων είναι ασφαλισμένοι. Αντίθετα στο Δημόσιο σύστημα υγείας η ασφάλιση των Ιατρών είναι σπάνια γιατί ίσχυε  η πρακτική ότι οι ιατροί ΕΣΥ καλύπτονται από το Νοσοκομείο τους και ότι σε περίπτωση ιατρικού λάθους η αγωγή για αποζημίωση αστικής ευθύνης στρέφεται κατά του Νοσοκομείου στο οποίο εργάζεται ο Ιατρός και έμμεσα έναντι του Ελληνικού Δημοσίου για την ικανοποίηση του παθόντος η της οικογένειάς του. Στο παρελθόν είχαν εκδοθεί καταδικαστικές αποφάσεις και κάποια Νοσοκομεία είχαν καταβάλει τις αποζημιώσεις με τη συνδρομή του Δημοσίου. 

Η πάγια αυτή πρακτική διακόπηκε στις 18/1/18 με την Εγκύκλιο Χουλιαράκη, η οποία άλλαξε τα δεδομένα. Η εγκύκλιος αναφέρει ότι «σε περιπτώσεις βαριάς ιατρικής αμέλειας στα Νοσοκομεία, οι δικαστικές αποφάσεις θα καταλογίζονται στους Ιατρούς ΕΣΥ μέσω του Ελεγκτικού Συνεδρίου από τις ΔΟΥ και όχι στα Νοσοκομεία»  

Διερευνώντας το σχετικό νομικό πλαίσιο, διαπιστώνουμε ότι η αποζημίωση για αστική ευθύνη υπαλλήλων του Δημοσίου, ΟΤΑ και ΝΠΔΔ  διέπεται από το άρθρο 38 του Ν. 3528/2007 και τα άρθρα 68 και 69 του Ν. 4129/2013. Ο πρώτος είναι ο Δημοσιοϋπαλληλικός κώδικας και ο δεύτερος νόμος αφορά στην κύρωση του κώδικα Νόμων του Ελεγκτικού Συνεδρίου. Συνεπώς η εγκύκλιος Χουλιαράκη εκδόθηκε για την ερμηνεία των ανωτέρω το 2018, ήτοι πολύ αργότερα από την ψήφιση των σχετικών διατάξεων. Ας δούμε όμως τι προβλέπουν αυτές:

Το άρθρο 38 του Ν 3528/2007 - Αστική ευθύνη

1. Ο υπάλληλος ευθύνεται έναντι του Δημοσίου για κάθε ζημιά την οποία προξένησε σε αυτό από δόλο ή βαρεία αμέλεια κατά την εκτέλεση των καθηκόντων του. Ο υπάλληλος ευθύνεται επίσης για την αποζημίωση την οποία κατέβαλε το Δημόσιο σε τρίτους για παράνομες πράξεις ή παραλείψεις του κατά την εκτέλεση των καθηκόντων του, εφόσον οφείλονται σε δόλο ή βαρεία αμέλεια. Ο υπάλληλος δεν ευθύνεται έναντι των τρίτων για τις ανωτέρω πράξεις ή παραλείψεις του.

2. Σε περίπτωση δόλου του υπαλλήλου, αυτός παραπέμπεται υποχρεωτικώς στο Ελεγκτικό Συνέδριο. Σε περίπτωση βαρείας αμέλειας, αν ο υπάλληλος παραπεμφθεί, το Ελεγκτικό Συνέδριο, εκτιμώντας τις ειδικές περιστάσεις, μπορεί να καταλογίσει σε αυτόν μέρος μόνο της ζημιάς που επήλθε στο Δημόσιο ή της αποζημίωσης που το τελευταίο υποχρεώθηκε να καταβάλει.

3. Αν περισσότεροι υπάλληλοι προξένησαν από κοινού ζημιά στο Δημόσιο, ευθύνονται εις ολόκληρον κατά τις διατάξεις του Αστικού Δικαίου.

Για το ίδιο θέμα υπάρχει διατύπωση - χωρίς ουσιώδη διαφοροποίηση -  στα άρθρα 68 και 69 του Νόμου 4129/2013. Αυτό επιβεβαιώνεται από γνωμοδοτήσεις έγκυρων νομικών, που θεωρούν ότι το περιεχόμενο του άρθρου 38 του Ν 3528/2007 εξακολουθεί να είναι σε ισχύ και εμπεριέχεται στον κώδικα.

Ωστόσο η εγκύκλιος Χουλιαράκη σαφώς παρεκκλίνει σε ερμηνεία από την παράγραφο 2 του συγκεκριμένου άρθρου 38, η οποία αναφέρει ρητά ότι ….σε περίπτωση βαριάς αμέλειας, αν ο υπάλληλος παραπεμφθεί (εννοεί από την Υπηρεσία του στο Ελεγκτικό Συνέδριο), αυτό εκτιμώντας τις ειδικές περιστάσεις μπορεί να καταλογίσει σε αυτόν ένα μέρος μόνο της ζημιάς που επήλθε στο Δημόσιο η της αποζημίωσης που το τελευταίο υποχρεώθηκε να καταβάλει. Άρα ο καταλογισμός κατά το Νόμο θα γίνει αν υπάρξει παραπομπή από την Υπηρεσία (Νοσοκομείο) και το Ανώτερο Δικαστήριο συγκληθεί και αποδεχθεί την απόφαση του αστικού δικαστηρίου για βαριά αμέλεια η εκδώσει σχετική διοικητική απόφαση. Στην περίπτωση αυτή το Ελεγκτικό Συνέδριο έχει την δυνατότητα να επιδικάσει μέρος μόνο της αποζημίωσης στον Ιατρό και όχι το σύνολο. Και αυτό είναι εύλογο γιατί κατά κανόνα οι αποζημιώσεις που επιδικάζονται αφορούν κατά κανόνα μεγάλα χρηματικά ποσά που υπερβαίνουν ακόμη και συνολικά τους μισθούς του ιατρού ΕΣΥ σε όλη την τριακονταετή και πλέον υπηρεσία του      

Σε εφαρμογή αυτής της εγκυκλίου το Ελεγκτικό Συνέδριο έχει λάβει πρόσφατα απόφαση με την οποία επιδίκασε σε ιατρό ΕΣΥ της Λάρισας το ποσόν των 850000 Euro και μάλιστα για περιστατικό ασθενούς που συνέβη προ 17 ετών. Ποσόν 577000 εκδικάστηκε την ίδια περίοδο και σε βάρος ιατρού στην Πρέβεζα, ενώ μικρότερου ύψους αποζημιώσεις κατά πληροφορίες έχουν επιδικαστεί και σε βάρος Ιατρών Νοσοκομείων της Αθήνας. 

Την 4/12/19 ο Πρόεδρος του Πανελληνίου Ιατρικού Συλλόγου (ΠΙΣ), αντιδρώντας στην απόφαση αυτή του Ελεγκτικού Συνεδρίου, προέβη στην ακόλουθη δήλωση: «Η απόφαση να πληρωθούν 850.000 ευρώ αποζημίωση για ιατρική αμέλεια από ιατρό του ΕΣΥ είναι άδικη και με τραγικές συνέπειες. Είναι άδικη διότι, πρώτον, στη χώρα δεν υπάρχει σύστημα ιατρικής άμυνας. Δεύτερον, η απόφαση επιδικάστηκε σύμφωνα με τις ιατρικές δυνατότητες του ελληνικού Δημοσίου και το αρχικό ποσό ανέρχεται στις 500.000 ευρώ, ενώ λόγω καθυστερήσεων πληρωμής του ελληνικού Δημοσίου έφτασε με προσαυξήσεις τις 850.000 ευρώ. Το ποσό αυτό προφανώς ξεπερνά την οικονομική δυνατότητα οποιουδήποτε ιατρού του ΕΣΥ. Και συνεχίζει:

Η εγκύκλιος Χουλιαράκη με βάση την οποία καλείται ο ιατρός να πληρώσει το ποσό αυτό είναι μεταγενέστερη, απαράδεκτη και πρέπει να αποσυρθεί άμεσα. Οι συνέπειες αυτής της πρακτικής θα είναι τραγικές καθώς θα εκτοξεύσουν το κόστος των ιατρικών πράξεων και θα οδηγήσουν στην άσκηση αμυντικής ιατρικής, τα αποτελέσματα της οποίας θα επιβαρύνουν τη συνολική ποιότητα υγείας των ασθενών. Το υπουργείο Δικαιοσύνης και το υπουργείο Υγείας θα πρέπει να αντιμετωπίσουν το έλλειμμα δεκαετιών που υπάρχει στη χώρα μας σχετικά με τον τρόπο που αντιμετωπίζονται τα ιατρικά σφάλματα από τη Δικαιοσύνη. Έχουμε ήδη ζητήσει συναντήσεις με του αρμόδιους υπουργούς. Η απόσυρση όμως της εγκυκλίου αποτελεί επείγουσα προτεραιότητα».

Παρεμβάσεις στην ίδια κατεύθυνση έχουν κάνει και ο ΙΣΑ, άλλοι τοπικοί Ιατρικοί Σύλλογοι καθώς και συλλογικοί ιατρικοί φορείς όπως ΕΙΝΑΠ, ΟΕΝΓΕ. Η σημερινή πολιτική ηγεσία του Υπουργείου Υγείας σε συναντήσεις που είχε με το προεδρείο του ΠΙΣ και της ΟΕΝΓΕ (Δεκέμβριος 2019) έχει δηλώσει ότι κατανοεί το πρόβλημα και έχει δεσμευτεί δημόσια ότι θα προχωρήσει μετά από σχετική μελέτη σε νομοθετική ρύθμιση που θα αποκαθιστά την αδικία και θα προστατεύει το ιατρικό λειτούργημα, όπως γινόταν παλαιότερα πριν την έκδοση της εγκυκλίου. Ωστόσο ως τώρα δεν έχει προχωρήσει στην υλοποίηση αυτής της δέσμευσης.

 

ΣΗΜΕΡΙΝΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΚΑΙ ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΑ ΜΕΤΡΑ

Η εγκύκλιος έχει προφανείς αρνητικές συνέπειες στην άσκηση της Ιατρικής στο Δημόσιο και εξωθεί τους Ιατρούς στην αμυντική ιατρική με όλες τις δυσμενείς επιπτώσεις που αυτή η πρακτική έχει στην άσκηση Ιατρικής και την παροχή υπηρεσιών Υγείας στο Δημόσιο τομέα. Στην κατεύθυνση επίλυσης του σοβαρότατου αυτού προβλήματος που πλήττει τον πυρήνα του ιατρικού λειτουργήματος και επιβάλλει εκ των πραγμάτων την άσκηση αμυντικής ιατρικής και την αποφυγή από τον ιατρό των δύσκολων περιστατικών ασθενών, η Πολιτεία επιβάλλεται να ενεργήσει με την άμεση αναθεώρηση της εγκυκλίου και την αλλαγή του νομοθετικού πλαισίου, με σκοπό την κάλυψη της ευθύνης των εργαζομένων στο δημόσιο σύστημα Υγείας από το φορέα εργασίας τους (Νοσοκομείο, δημόσια δομή Υγείας).

Η κάλυψη αυτή, με βάση τα σημερινά δεδομένα, θα πρέπει να είναι καθολική, να αφορά  το σύνολο των υγειονομικών με δαπάνη του Δημοσίου, γιατί οι μισθοί τους στο ΕΣΥ υπολείπονται σημαντικά εκείνων άλλων Ευρωπαϊκών Κρατών και προφανώς δεν μπορούν να καλύψουν το - συχνά υπέρογκο ποσό - ιδιωτικής ασφάλισης.

Η κίνηση αυτή είναι ηθική υποχρέωση της Πολιτείας απέναντι στο μαχόμενο σώμα των Υγειονομικών του ΕΣΥ, ενός συστήματος το οποίο καλούνται να υπηρετήσουν υπό δυσμενείς συνθήκες επαγγελματικής εξουθένωσης λόγω των μεγάλων ελλείψεων σε προσωπικό και υποδομές, και του ελλιπούς και πλημμελώς συντηρημένου τεχνολογικού εξοπλισμού, αποτέλεσμα των σημαντικών περικοπών  την τελευταία δεκαετία της οικονομικής κρίσης.

Την περίοδο που διανύουμε η ρύθμιση του προβλήματος είναι πιο επιτακτική, γιατί στον πολύπαθο τομέα του Δημόσιου συστήματος Υγείας προστέθηκε ένα τεράστιο βάρος καθώς η παγκόσμια κοινότητα κλυδωνίζεται από την επιδημία της αόρατης απειλής του κορωνοïού. Τα συστήματα υγείας δοκιμάζονται σκληρά σε μια προσπάθεια, συχνά απέλπιδα, να περιθάλψουν χιλιάδες ασθενείς και να διασώσουν ανθρώπινες ζωές.

Στην Ελλάδα το δημόσιο σύστημα υγείας καλείται να σηκώσει το μεγάλο αυτό βάρος της υγειονομικής βόμβας μεγατόνων. Ένα προσωπικό με τα προβλήματα που αναφέρθηκαν καλείται στον πόλεμο για να προσφέρει πολύτιμες υπηρεσίες και να διασώσει ανθρώπινες ζωές από τα νύχια του αδυσώπητου εχθρού, υπερβάλλοντας τις δυνάμεις του και με κίνδυνο προσωπικής υγείας και ζωής. Σε αυτή τη συγκυρία της πανδημίας, το αίτημα για άμεση απόσυρση της εγκυκλίου και εισαγωγή νομοθετικής ρύθμισης με την οποία το Δημόσιο αναλαμβάνει την κάλυψη όλων των υγειονομικών έναντι της ιατρικής ευθύνης κατά την άσκηση των καθηκόντων τους είναι πιο επίκαιρο από ποτέ. Αποτελεί ηθική υποχρέωση και επιβράβευση της Πολιτείας σε μια ομάδα εργαζομένων που καλούνται να σηκώσουν το βάρος της υγείας της ελληνικής κοινωνίας και των πολιτών στους ώμους της, με σημαντικό κίνδυνο της προσωπικής τους υγείας και ζωής, και να την οδηγήσουν στην μετά κορωνοïό εποχή με τις μικρότερες δυνατές απώλειες. ΑΝ ΟΧΙ ΤΩΡΑ ΠΟΤΕ ;     

Επιπρόσθετα προτείνονται συμπληρωματικά τα παρακάτω:

·        Θεσμοθέτηση συστήματος καταγραφής ιατρικής επιπλοκής/λάθους των εργαζόμενων σε δομές παροχής Υγείας με μέριμνα της δομής και αυστηρή τήρηση του κανονισμού προσωπικών δεδομένων.

·        Δημιουργία στη δομή Υγείας μηχανισμών και κουλτούρας ελέγχου της ιατρικής οδηγίας/πράξης με βάση τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης και τις διεθνείς και εθνικές κατευθυντήριες οδηγίες (Ιατρική βασισμένη σε αποδείξεις – evidence based Medicine)

·        Θεσμοθέτηση Προδικαστικού Γνωμοδοτικού Συμβουλίου για την αρχική διερεύνηση του ιατρικού λάθους ή «λάθους». Το Συμβούλιο να αποτελείται από έγκριτους Ιατρούς Πανεπιστημιακούς η Διευθυντές ΕΣΥ (με συμμετοχή δικαστικών η έγκριτων Νομικών) εγνωσμένου κύρους και ευρείας αποδοχής. Η γνώμη του να είναι καθοριστική για την πορεία και έκβαση της υπόθεσης στο Δικαστήριο

·        Ενίσχυση του κύρους και της αξιοπιστίας των Πειθαρχικών Συμβουλίων των Ιατρών σε ιατρικούς συλλόγους και Υπουργείο Υγείας

Μετά την τραυματική εμπειρία αυτής της πανδημίας τίποτε δεν θα είναι όπως πριν και είναι βέβαιο ότι πολλά θέματα πολιτικής και προτεραιοτήτων θα επαναπροσδιοριστούν σε διεθνές επίπεδο αλλά και στη χώρα μας. Οι πολιτικές Υγείας θα κληθούν να προσανατολιστούν στην κατεύθυνση βελτίωσης του δημόσιου συστήματος σε όλα τα επίπεδα με σκοπό την καλύτερη και ασφαλέστερη παροχή υγείας προς τον Πολίτη και τον περιορισμό των παραγόντων που επιδρούν αρνητικά στην ασφάλεια του ασθενούς (patient safety).

 

Τι έχουμε ήδη ανάγκη στη χώρα μας, και θα έχουμε ακόμη περισσότερο στο μέλλον, στον τομέα της Υγείας στη νέα μετα - COVID-19 εποχή;

Αυξημένη χρηματοδότηση του συστήματος για επαρκή συντήρηση και βελτίωση κτιριακών υποδομών των μονάδων Υγείας,  συντήρηση και ανανέωση/επέκταση ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού, προσλήψεις πάσης φύσεως προσωπικού, ανθρώπινες συνθήκες εργασίας, επάρκεια υλικών και μέσων, συνεχή προγράμματα εκπαίδευσης και βέβαια παροχή ισχυρών κινήτρων στους νέους γιατρούς και επιστήμονες υγείας για αναστροφή του brain drain. Οι επιλογές αυτές θα συμβάλουν στη δημιουργία ενός θωρακισμένου δημόσιου συστήματος υγείας, αντάξιου να ανταποκριθεί σε δύσκολες συνθήκες, και θα δώσουν στους λειτουργούς του τη δυνατότητα να ανταποκριθούν απερίσπαστοι στο έργο τους..

 

Επιστροφή στην αρχική σελίδα -Πίνακα -Περιεχομένων
Σύνδεσμος :  Διαδικτυακό βιβλίο: Ο Κορονoϊός (SARS-CoV2) και η προκαλούμενη νόσος COVID-19 

Βιβλιογραφία

1.    After the Medical Error. Worthen M et al. Jama 2017 2;317(17) 1763-4.

2.    Medical errors, malpractice and defensive Medecine: an ill – fated triad. Berlin L et al Diagnosis (Berl) 2017 26; 4(3) 133-139.

3.    Defensive Medicine: A case and review of its status and possible solutions. Katz ED Clin Pract Cases Emerg Med 2019 21; 3(4) 329-332.

4.    Characteristics of paid malpractice claims among Resident Physicians from 2001 to 2015 in the United States – Glover Metal Acad Med 2020 95(2) 255-262.

5.    Hightened malpractice risk for hospitalist physicians in the USA: what to know and what to do. Paterick ZR  et al Postgrad Med J 2019 95(11.28) 531-533.

6.    Αρχές Ιατρικού Δικαίου Ιατρική Ευθύνη. Χάρης Πολίτης, Ιστοσελίδα ΙΣΑ

7.    Οι εξουθενωμένοι γιατροί και η αμυντική Ιατρική. Δ. Λινός Εφημερίδα Καθημερινή 19/1/20

8.    Ιατρικό Λάθος: η εμπειρία από τις ΗΠΑ. Ηλίας Σκοτινιώτης. Ημερίδα Θεραπευτηρίου Υγεία

9.    Ορισμός, πρόληψη και διαχείριση του διαγνωστικού «λάθους» Εσωτερικός ποιοτικός έλεγχος Δ. Παπαιωάννου Ημερίδα Θεραπευτηρίου Υγεία

10.  Αναφορά ιατρικών σφαλμάτων και ασφάλεια ασθενών η ορθή προσέγγιση του σφάλματος και ο ρόλος του νομικού πλαισίου της ιατρικής ευθύνης. Α Παναγιώτου Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2015; 32(3) 354-63.

11. Claims, errors, and compensation payments in medical malpractice litigation. Studderd DM et al N Engl J Med 2006;354:2024-33

12. The “o Err is Human” report and the patient safety literature. Stelfox HT et al  Qual Saf Health Care 2006;15:174-178.

13. Five years after To Err is Human: what have we learned? Leape LL et alJAMA 2005;293:2384-90.

14. Relation between malpractice claims and adverse effects due to negligence: results of the Harvard Medical Practice Study III. Localio AR N Engl J Med 1991;325: 245-251.

15. Health policy report: medical malpractice. Tudderd DM et al N Engl J Med 2004;350:283-292.

16. A series on patient safety Leape L et al. N Engl J Med 2002;347:1272-3.

17. Improving patients safety – five years after the IOM report. N Engl J Med 2004;351:2041-43.