Βασιλική Λώλη,
DDS University of Athens
MSc in Dental Implantology,University of Manchester,UK.
MSc in Dental Implantology,University of Manchester,UK.
Προσκεκλημένη
συγγραφέας
Πρόλογος
Το ακόλουθο κείμενο αποτελεί την συγκέντρωση επιστημονικών άρθρων, ερευνών και απόψεων αναφορικά με τη νόσο από τον Κορωνοϊό (SARS-CoV-2). Η βάση των δεδομένων για το COVID-19 είναι γρήγορα εξελισσόμενη και υπάρχει έλλειψη ισχυρής επιστημονικής έρευνας και επιτυχημένων πρωτοκόλλων περίθαλψης. Ως εκ τούτου παραθέτουμε απόψεις και συστάσεις και όχι οδηγίες όσον αφορά τις διαδικασίες ώστε να καταστεί δυνατή η οδοντιατρική πράξη σε ασφαλές περιβάλλον τόσο για τους ασθενείς όσο και για τους οδοντιάτρους κα το κλινικό προσωπικό.
Ιστορικό
Από την πρώτη περίπτωση που αναφέρθηκε στο Wuhan της Κίνας, τον Δεκέμβριο του 2019, η νόσος του κορωνοϊού-19 (Covid-19) έχει εξαπλωθεί ευρέως στην Ιαπωνία, την Κορέα, ΗΠΑ και πολλές ευρωπαϊκές χώρες. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO) κήρυξε κήρυξε τη νόσο του κορωνοϊού (νόσο COVID19) πανδημία στις 11 Μαρτίου 2020.
Η νόσος COVID- 19 είναι µια λοιμώδης νόσος που προκαλείται από ένα μέλος της οικογένειας κορωνοïών και προσδιορίζεται με την ονομασία SARS CoV-2 (κορωνοïός 2 του σοβαρού οξέος αναπνευστικού συνδρόμου).
Η μετάδοση του ιού θεωρείται ότι γίνεται κυρίως µέσω του αναπνευστικού συστήματος από σταγονίδια που δημιουργούνται από το βήχα και το φτάρνισμα ασθενούς που έχει μολυνθεί με το ίο. Επίσης η μετάδοση πραγματοποιείται μεσώ επαφής με μολυσμένες επιφάνειες (To K et al., 2020, Rodriguez-Morales AJ et al., 2020).
Οι κυριότεροι τρόποι μετάδοσης είναι το αερόλυμα και η επαφή.
Αυτό συνάδει με την πρόσφατη επανεξέταση των τρόπων διαβίβασης του COVID-19 από τον Παγκόσμια Οργανισμός Υγείας (Που).
Το SARS CoV-2 έχει δείξει υψηλό δυναμικό ρυθμού μετάδοσης. Το R0 εκτιμάται από τον ΠΟΥ ότι είναι μεταξύ 2, 5 και 3. Αυτό σημαίνει, χωρίς κανένα μέτρο για τον περιορισμό της εξάπλωσης του ιού και την προστασία του κοινού οι εργαζόμενοι στον τομέα της υγείας έχουν πιθανότητας λοίμωξης 1 προς 2-3, δηλαδή 1 άτομο που έχει μολυνθεί πιθανόν να μολύνει από 2 έως 3 άτομα.
Η περίοδος επώασης για τα μολυσμένα άτομα κυμαίνεται από 1 έως 14 ημέρες ωστόσο, ορισμένες περιπτώσεις αναφέρθηκαν σε περιπτώσεις περιόδων επώασης διάρκειας 24 ημερών. Ακόμη
έχει επιβεβαιωθεί ότι ασυμπτωματικοί ασθενείς μπορούν να μεταδώσουν τον ιό.(Huang C et al., 2020, Guan WJ et al., 2020, Backer Ja et al., 2020)
Συμπτώματα
Τα συχνότερα συμπτώματα του κορωνοϊού (COVID- 19) είναι πυρετός, ξηρός βήχας και μυαλγία. Επιπλέον, λιγότερο εμφανή συμπτώματα όπως ναυτία, διάρροια, δύσπνοια, μειωμένη αίσθηση
οσμή και μη φυσιολογική αίσθηση γεύσης (δυσγευσία) έχουν επίσης αναφερθεί.
Μερικοί συγγραφείς στην Ιταλία ανέφεραν περιπτώσεις δερματολογικής επίδρασης σε ασθενείς που επηρεάζονται από λοίμωξη SARS-CoV- 2 (Recati, 2020). Έκτοτε, έχουμε δει περισσότερες αναφορές που περιγράφουν τη δερματολογική εμπλοκή που κυμαίνεται από βλάβες στα χέρια και στα πόδια εφήβων έως την αγγειίτιδα, το εξάνθημα, την κνίδωση και τις ανεμευλογιοειδείς βλάβες.(Estebanez et al., 2020)
Σε ορισμένες περιπτώσεις αναφέρθηκαν έλκη ή φλύκταινες, οι οποίες είναι κοινές στοιχειώδεις βλάβες που παρατηρήθηκαν σε άλλες ιογενείς λοιμώξεις, όπως την νόσο των χεριών και των ποδιών στα παιδιά (hand, foot and mouth disease ), αφθώδης πυρετός, και ερπητική ουλοστοματίτιδα (Scully and Samaranayake et al. 2016).
Καθώς δεν πραγματοποιήθηκαν βιοψίες στα παραπάνω περιστατικά, πρέπει να διεξαχθούν περαιτέρω μελέτες προκειμένου να καθοριστεί εάν οι από του στόματος εκδηλώσεις είναι συχνές σε ασθενείς που έχουν προσβληθεί από λοίμωξη SARS-CoV- 2 ή εάν η συναισθηματική δυσφορία της ίδιας της κατάστασης θα μπορούσε να προκαλέσει τέτοιες βλάβες.(Jon B. Suzich, 2018)(Chida & Mao, 2009). Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι τα περιστατικά που αναφέρθηκαν είχαν πόνο, στοματικά έλκη ή φλύκταινες πριν ζητήσουν ιατρική συμβουλή.
Υποπτευόμαστε ότι οι ενδοστοματικές βλάβες συχνά δεν διαγνώστηκαν σωστά λόγω της έλλειψης ενδοστοματικών εξετάσεων, λαμβάνοντας υπόψη τη σοβαρότητα άλλων παθολογικών συμπτωμάτων που μπορεί να σχετίζονται με αυτή την ιογενή λοίμωξη.
Από τα διεθνή δεδομένα προκύπτει ότι η μολυσματικότητα είναι σημαντικά μειωμένη 7 ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων.
COVID- 19 για τα περισσότερα άτομα προκαλεί ήπια έως μέτρια νόσο, αλλά μπορεί να προκαλέσει και πνευμονία ή σοβαρή οξεία αναπνευστική λοίμωξη (ARDS) (Huang C et al., 2020, Liu T et al. 2020).
Ο διάμεσος χρόνος από την έναρξη των συμπτωμάτων μέχρι την κλινική ανάρρωση:
- ήπιες περιπτώσεις - 2 εβδομάδες
- σοβαρές ή κρίσιμες περιπτώσεις - 3-6 εβδομάδες
Έχει αποδειχθεί με τη χρήση PCR πραγματικού χρόνου ότι ο ιός ανιχνεύεται στο σάλιο των μολυσμένων ατόμων. Έχει επίσης τεκμηριωθεί ότι ιός SARS CoV-2 εισέρχεται στα κύτταρα μέσω των υποδοχέων ACE-2.
Κύτταρα με υποδοχείς ACE-2 είναι άφθονα στην άνω αναπνευστική οδό και στο επιθήλιο των σιελογόνων αγωγών αδένων (Belouzarges S et al., 2012, Liu et al. 2020).
Όσοι έχουν συμπτώματα νόσου από τον κορωνοϊό (COVID- 19), έστω και ήπια, χρειάζονται να μείνουν στο σπίτι για 14 ημέρες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Οι κορωνοϊοί μπορούν να επιβιώσουν σε άψυχα αντικείμενα και στον αέρα.
Ο κορωνοϊός φαίνεται να παραμένει βιώσιμος για έως και 3 ώρες στον αέρα σε ένα ιδανικό, στατικό περιβάλλον χωρίς εξαερισμό και για αρκετές ώρες σε διαφορετικά υλικά όπως ανοξείδωτο χάλυβα, χαλκό, χαρτόνι και πλαστικό (Kampf G et al., 2020 Van Doremalen N et al., 2020).
Η διακοπή της μετάδοσης του COVID-19 επιτυγχάνεται με το συχνό πλύσιμο των χεριών για 20 δευτερόλεπτα και έχει κεντρική σημασία για την πρόληψη και την καθυστέρηση της εξάπλωση του κορωνοϊού (COVID-19) μέσω επαφής. Επίσης τα μέτρα κοινωνικής απόστασης προλαμβάνουν τη μετάδοση.
Ωστόσο, για τη μετάδοση της νόσου από αερολύματα χρειάζεται περισσότερα στοιχεία, τα δεδομένα από προηγούμενους κορωνοïούς δείχνουν ότι είναι πιθανό και επομένως προτείνεται να ληφθούν όλα τα μέτρα και οι προφυλάξεις για τη διακοπή της πιθανής μετάδοσης.
Το ακόλουθο κείμενο αποτελεί την συγκέντρωση επιστημονικών άρθρων, ερευνών και απόψεων αναφορικά με τη νόσο από τον Κορωνοϊό (SARS-CoV-2). Η βάση των δεδομένων για το COVID-19 είναι γρήγορα εξελισσόμενη και υπάρχει έλλειψη ισχυρής επιστημονικής έρευνας και επιτυχημένων πρωτοκόλλων περίθαλψης. Ως εκ τούτου παραθέτουμε απόψεις και συστάσεις και όχι οδηγίες όσον αφορά τις διαδικασίες ώστε να καταστεί δυνατή η οδοντιατρική πράξη σε ασφαλές περιβάλλον τόσο για τους ασθενείς όσο και για τους οδοντιάτρους κα το κλινικό προσωπικό.
Ιστορικό
Από την πρώτη περίπτωση που αναφέρθηκε στο Wuhan της Κίνας, τον Δεκέμβριο του 2019, η νόσος του κορωνοϊού-19 (Covid-19) έχει εξαπλωθεί ευρέως στην Ιαπωνία, την Κορέα, ΗΠΑ και πολλές ευρωπαϊκές χώρες. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO) κήρυξε κήρυξε τη νόσο του κορωνοϊού (νόσο COVID19) πανδημία στις 11 Μαρτίου 2020.
Η νόσος COVID- 19 είναι µια λοιμώδης νόσος που προκαλείται από ένα μέλος της οικογένειας κορωνοïών και προσδιορίζεται με την ονομασία SARS CoV-2 (κορωνοïός 2 του σοβαρού οξέος αναπνευστικού συνδρόμου).
Η μετάδοση του ιού θεωρείται ότι γίνεται κυρίως µέσω του αναπνευστικού συστήματος από σταγονίδια που δημιουργούνται από το βήχα και το φτάρνισμα ασθενούς που έχει μολυνθεί με το ίο. Επίσης η μετάδοση πραγματοποιείται μεσώ επαφής με μολυσμένες επιφάνειες (To K et al., 2020, Rodriguez-Morales AJ et al., 2020).
Οι κυριότεροι τρόποι μετάδοσης είναι το αερόλυμα και η επαφή.
Αυτό συνάδει με την πρόσφατη επανεξέταση των τρόπων διαβίβασης του COVID-19 από τον Παγκόσμια Οργανισμός Υγείας (Που).
Το SARS CoV-2 έχει δείξει υψηλό δυναμικό ρυθμού μετάδοσης. Το R0 εκτιμάται από τον ΠΟΥ ότι είναι μεταξύ 2, 5 και 3. Αυτό σημαίνει, χωρίς κανένα μέτρο για τον περιορισμό της εξάπλωσης του ιού και την προστασία του κοινού οι εργαζόμενοι στον τομέα της υγείας έχουν πιθανότητας λοίμωξης 1 προς 2-3, δηλαδή 1 άτομο που έχει μολυνθεί πιθανόν να μολύνει από 2 έως 3 άτομα.
Η περίοδος επώασης για τα μολυσμένα άτομα κυμαίνεται από 1 έως 14 ημέρες ωστόσο, ορισμένες περιπτώσεις αναφέρθηκαν σε περιπτώσεις περιόδων επώασης διάρκειας 24 ημερών. Ακόμη
έχει επιβεβαιωθεί ότι ασυμπτωματικοί ασθενείς μπορούν να μεταδώσουν τον ιό.(Huang C et al., 2020, Guan WJ et al., 2020, Backer Ja et al., 2020)
Συμπτώματα
Τα συχνότερα συμπτώματα του κορωνοϊού (COVID- 19) είναι πυρετός, ξηρός βήχας και μυαλγία. Επιπλέον, λιγότερο εμφανή συμπτώματα όπως ναυτία, διάρροια, δύσπνοια, μειωμένη αίσθηση
οσμή και μη φυσιολογική αίσθηση γεύσης (δυσγευσία) έχουν επίσης αναφερθεί.
Μερικοί συγγραφείς στην Ιταλία ανέφεραν περιπτώσεις δερματολογικής επίδρασης σε ασθενείς που επηρεάζονται από λοίμωξη SARS-CoV- 2 (Recati, 2020). Έκτοτε, έχουμε δει περισσότερες αναφορές που περιγράφουν τη δερματολογική εμπλοκή που κυμαίνεται από βλάβες στα χέρια και στα πόδια εφήβων έως την αγγειίτιδα, το εξάνθημα, την κνίδωση και τις ανεμευλογιοειδείς βλάβες.(Estebanez et al., 2020)
Σε ορισμένες περιπτώσεις αναφέρθηκαν έλκη ή φλύκταινες, οι οποίες είναι κοινές στοιχειώδεις βλάβες που παρατηρήθηκαν σε άλλες ιογενείς λοιμώξεις, όπως την νόσο των χεριών και των ποδιών στα παιδιά (hand, foot and mouth disease ), αφθώδης πυρετός, και ερπητική ουλοστοματίτιδα (Scully and Samaranayake et al. 2016).
Καθώς δεν πραγματοποιήθηκαν βιοψίες στα παραπάνω περιστατικά, πρέπει να διεξαχθούν περαιτέρω μελέτες προκειμένου να καθοριστεί εάν οι από του στόματος εκδηλώσεις είναι συχνές σε ασθενείς που έχουν προσβληθεί από λοίμωξη SARS-CoV- 2 ή εάν η συναισθηματική δυσφορία της ίδιας της κατάστασης θα μπορούσε να προκαλέσει τέτοιες βλάβες.(Jon B. Suzich, 2018)(Chida & Mao, 2009). Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι τα περιστατικά που αναφέρθηκαν είχαν πόνο, στοματικά έλκη ή φλύκταινες πριν ζητήσουν ιατρική συμβουλή.
Υποπτευόμαστε ότι οι ενδοστοματικές βλάβες συχνά δεν διαγνώστηκαν σωστά λόγω της έλλειψης ενδοστοματικών εξετάσεων, λαμβάνοντας υπόψη τη σοβαρότητα άλλων παθολογικών συμπτωμάτων που μπορεί να σχετίζονται με αυτή την ιογενή λοίμωξη.
Από τα διεθνή δεδομένα προκύπτει ότι η μολυσματικότητα είναι σημαντικά μειωμένη 7 ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων.
COVID- 19 για τα περισσότερα άτομα προκαλεί ήπια έως μέτρια νόσο, αλλά μπορεί να προκαλέσει και πνευμονία ή σοβαρή οξεία αναπνευστική λοίμωξη (ARDS) (Huang C et al., 2020, Liu T et al. 2020).
Ο διάμεσος χρόνος από την έναρξη των συμπτωμάτων μέχρι την κλινική ανάρρωση:
- ήπιες περιπτώσεις - 2 εβδομάδες
- σοβαρές ή κρίσιμες περιπτώσεις - 3-6 εβδομάδες
Έχει αποδειχθεί με τη χρήση PCR πραγματικού χρόνου ότι ο ιός ανιχνεύεται στο σάλιο των μολυσμένων ατόμων. Έχει επίσης τεκμηριωθεί ότι ιός SARS CoV-2 εισέρχεται στα κύτταρα μέσω των υποδοχέων ACE-2.
Κύτταρα με υποδοχείς ACE-2 είναι άφθονα στην άνω αναπνευστική οδό και στο επιθήλιο των σιελογόνων αγωγών αδένων (Belouzarges S et al., 2012, Liu et al. 2020).
Όσοι έχουν συμπτώματα νόσου από τον κορωνοϊό (COVID- 19), έστω και ήπια, χρειάζονται να μείνουν στο σπίτι για 14 ημέρες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Οι κορωνοϊοί μπορούν να επιβιώσουν σε άψυχα αντικείμενα και στον αέρα.
Ο κορωνοϊός φαίνεται να παραμένει βιώσιμος για έως και 3 ώρες στον αέρα σε ένα ιδανικό, στατικό περιβάλλον χωρίς εξαερισμό και για αρκετές ώρες σε διαφορετικά υλικά όπως ανοξείδωτο χάλυβα, χαλκό, χαρτόνι και πλαστικό (Kampf G et al., 2020 Van Doremalen N et al., 2020).
Η διακοπή της μετάδοσης του COVID-19 επιτυγχάνεται με το συχνό πλύσιμο των χεριών για 20 δευτερόλεπτα και έχει κεντρική σημασία για την πρόληψη και την καθυστέρηση της εξάπλωση του κορωνοϊού (COVID-19) μέσω επαφής. Επίσης τα μέτρα κοινωνικής απόστασης προλαμβάνουν τη μετάδοση.
Ωστόσο, για τη μετάδοση της νόσου από αερολύματα χρειάζεται περισσότερα στοιχεία, τα δεδομένα από προηγούμενους κορωνοïούς δείχνουν ότι είναι πιθανό και επομένως προτείνεται να ληφθούν όλα τα μέτρα και οι προφυλάξεις για τη διακοπή της πιθανής μετάδοσης.
Σε ότι άφορα την οδοντιατρική πράξη, αυτή θεωρείται υψηλού ρίσκου λόγω του ότι ο COVID-19 μεταδίδεται έμμεσα η άμεσα από τα σταγονίδια αίματος η σάλιου ασθενούς που νοσεί.
Κατά τη διάρκεια των διαδικασιών παραγωγής αερολυμάτων όπως χρήση χειρολαβών υψηλών ταχυτήτων, χρήση αεροσύριγγας κτλ. (AGP), υπάρχει αυξημένος κίνδυνος εξάπλωση λοιμογόνων παραγόντων ανεξαρτήτως του τρόπου μετάδοσης (Peng X et al., 2020), και πρέπει να λαμβάνονται μέτρα προστασίας όπως σε πιθανό ή επιβεβαιωμένο κρούσμα του COVID-19.
Κάθε ασθενής πρέπει να αντιμετωπίζεται ως πιθανός φορέας.
Είναι κρίσιμης σημασίας για την αποφυγή της μετάδοσης του ιού SARS-CoV-2 να ακολουθούνται προφυλάξεις στις οδοντιατρικές κλινικές.
Θα πρέπει να χρησιμοποιείται κατάλογος ελέγχου για την πρόληψη λοιμώξεων, συμπεριλαμβανομένων διοικητικών μέτρων, μέτρων εκπαίδευσης και κατάρτισης για την πρόληψη λοιμώξεων, μέτρων ασφάλειας του προσωπικού οδοντιατρικής περίθαλψης, αξιολόγησης προγραμμάτων υγιεινής, ατομικού προστατευτικού εξοπλισμού (ΜΑΠ), ασφαλών πρακτικών αποστείρωσης και απολύμανσης των συσκευών φροντίδας ασθενών.
Ειδικές προσεγγίσεις και συστάσεις ανά χώρα
Ο ΠΟΥ έχει διαχωρίσει την πανδημία σε έξι διαφορετικές φάσεις. Οι διάφορες χώρες βρίσκονται σε διαφορετικές φάσεις σε διαφορετικές χρονικές στιγμές επομένως, δεν είναι δυνατόν να δοθούν γενικές κατευθυντήριες γραμμές.
Η τήρηση των τοπικών κατευθυντήριων γραμμών είναι απαραίτητη. Οι χώρες έχουν εφαρμόσει διαφορετικά μέτρα για τη συνολική παροχή οδοντιατρικής περίθαλψης ακόμη και κατά τη διάρκεια των φάσεων της έξαρσης της λοίμωξης.
Αυτές ποικίλλουν από περιπτώσεις όπου οι οδοντιατρικές κλινικές παραμένουν ανοικτές, αλλά υπάρχουν πρόσθετα μέτρα προστασίας από τη λοίμωξη όπως στη Γερμανία. Ενώ σε άλλες χώρες όπως το Ηνωμένο Βασίλειο, έχουν όλες τις υποθέσεις ταξινομημένες τηλεφωνικά και παρέχεται επείγουσα οδοντιατρική θεραπεία μόνο σε καθορισμένα κέντρα.
Στη Βραζιλία, η Εθνική Υπηρεσία Επίβλεψης της Υγείας (ANVISA) συνέστησε τη διεξαγωγή μόνο επείγουσας και επείγουσας οδοντιατρικής περίθαλψης (από τις 20 Μαρτίου 2020), και όλα τα ιδιωτικά ιατρεία σταματήσαν τις προαιρετικές θεραπείες.
Προς το παρόν, είναι δύσκολο να δοθούν τυποποιημένες συστάσεις σχετικά με τον εξοπλισμό ατομικής προστασίας (PPE). Η χρήση των αναπνευστικών μασκών N- 95 στις Ηνωμένες Πολιτείες και η χρήση των αναπνευστικών μασκών με φίλτρα (συχνά γνωστές ως FFP) στην Ευρώπη ενδείκνυται, αλλά αυτό δεν αποτελεί γενική σύσταση σε όλες τις χώρες.
Καθώς προχωράμε στη φάση 3 στις περισσότερες χώρες με το άνοιγμα των οδοντιατρικών κλινικών με αυστηρά μέτρα και περιορισμούς στα επίπεδα των παρεχόμενων υπηρεσιών παραθέτουμε κάποιες συστάσεις κατόπιν συλλογής οδηγιών από τη βιβλιογραφία η οποία ωστόσο ανανεώνεται καθημερινά.
Ι: Προκλινικά (Meng L et al., 2020, Cohrane Oral Health Group 2)
Α. Παρακολούθηση ασθενών μέσω τηλεφώνου
Β. Οι ύποπτες θετικές υποθέσεις του Covid θα προταθούν να καλέσουν το αρμόδιο τηλεφωνικό κέντρο που αναλαμβάνει ασθενείς που νοσούν.
Γ. Κατάρτιση του προσωπικού
Δ. Αξιολόγηση του προφίλ κινδύνου των ασθενών και του προσωπικού.
Ε. Η οργάνωση των ραντεβού θα πρέπει να αντικατοπτρίζει την συμμόρφωση με τους κανόνες την κοινωνικής απόσταση, πιθανότητα ανάγκης για AGP (χρήση αεροζόλ) και προφίλ κινδύνου ασθενών (για παράδειγμα ασθενείς που προστατεύονται στην αρχή της ημέρας)
ΣΤ. Ασθενείς μόνο κατόπιν ραντεβού και μετά από αξιολόγηση για πιθανή νόσο.
II: Χώρος υποδοχής/αναμονής.
Ο ΠΟΥ έχει διαχωρίσει την πανδημία σε έξι διαφορετικές φάσεις. Οι διάφορες χώρες βρίσκονται σε διαφορετικές φάσεις σε διαφορετικές χρονικές στιγμές επομένως, δεν είναι δυνατόν να δοθούν γενικές κατευθυντήριες γραμμές.
Η τήρηση των τοπικών κατευθυντήριων γραμμών είναι απαραίτητη. Οι χώρες έχουν εφαρμόσει διαφορετικά μέτρα για τη συνολική παροχή οδοντιατρικής περίθαλψης ακόμη και κατά τη διάρκεια των φάσεων της έξαρσης της λοίμωξης.
Αυτές ποικίλλουν από περιπτώσεις όπου οι οδοντιατρικές κλινικές παραμένουν ανοικτές, αλλά υπάρχουν πρόσθετα μέτρα προστασίας από τη λοίμωξη όπως στη Γερμανία. Ενώ σε άλλες χώρες όπως το Ηνωμένο Βασίλειο, έχουν όλες τις υποθέσεις ταξινομημένες τηλεφωνικά και παρέχεται επείγουσα οδοντιατρική θεραπεία μόνο σε καθορισμένα κέντρα.
Στη Βραζιλία, η Εθνική Υπηρεσία Επίβλεψης της Υγείας (ANVISA) συνέστησε τη διεξαγωγή μόνο επείγουσας και επείγουσας οδοντιατρικής περίθαλψης (από τις 20 Μαρτίου 2020), και όλα τα ιδιωτικά ιατρεία σταματήσαν τις προαιρετικές θεραπείες.
Προς το παρόν, είναι δύσκολο να δοθούν τυποποιημένες συστάσεις σχετικά με τον εξοπλισμό ατομικής προστασίας (PPE). Η χρήση των αναπνευστικών μασκών N- 95 στις Ηνωμένες Πολιτείες και η χρήση των αναπνευστικών μασκών με φίλτρα (συχνά γνωστές ως FFP) στην Ευρώπη ενδείκνυται, αλλά αυτό δεν αποτελεί γενική σύσταση σε όλες τις χώρες.
Καθώς προχωράμε στη φάση 3 στις περισσότερες χώρες με το άνοιγμα των οδοντιατρικών κλινικών με αυστηρά μέτρα και περιορισμούς στα επίπεδα των παρεχόμενων υπηρεσιών παραθέτουμε κάποιες συστάσεις κατόπιν συλλογής οδηγιών από τη βιβλιογραφία η οποία ωστόσο ανανεώνεται καθημερινά.
Ι: Προκλινικά (Meng L et al., 2020, Cohrane Oral Health Group 2)
Α. Παρακολούθηση ασθενών μέσω τηλεφώνου
Β. Οι ύποπτες θετικές υποθέσεις του Covid θα προταθούν να καλέσουν το αρμόδιο τηλεφωνικό κέντρο που αναλαμβάνει ασθενείς που νοσούν.
Γ. Κατάρτιση του προσωπικού
Δ. Αξιολόγηση του προφίλ κινδύνου των ασθενών και του προσωπικού.
Ε. Η οργάνωση των ραντεβού θα πρέπει να αντικατοπτρίζει την συμμόρφωση με τους κανόνες την κοινωνικής απόσταση, πιθανότητα ανάγκης για AGP (χρήση αεροζόλ) και προφίλ κινδύνου ασθενών (για παράδειγμα ασθενείς που προστατεύονται στην αρχή της ημέρας)
ΣΤ. Ασθενείς μόνο κατόπιν ραντεβού και μετά από αξιολόγηση για πιθανή νόσο.
II: Χώρος υποδοχής/αναμονής.
Α. Επανάληψη στην αξιολόγηση για πιθανή νόσο.
Β. Χρήση αλκοολούχου διαλύματος στην είσοδο για καθαρισμό χεριών.
Γ. Θερμοκρασία σώματος που λαμβάνεται κατά την άφιξη στην οδοντιατρική κλινική, εάν είναι δυνατόν χρησιμοποιώντας θερμόμετρο χωρίς επαφή. Εάν αυτό είναι αυξημένο, πάνω από 37, 8, ο ασθενής θα εξαιρεθεί από τη θεραπεία.
Δ. Ο αριθμός των ατόμων στην αίθουσα αναμονής/υποδοχής πρέπει να μειωθεί στο ελάχιστο δυνατό. Ισχύουν αυστηροί κανόνες κοινωνικής απόστασης. Κατά προτίμηση ασθενείς θα έρχονται μόνοι τους στο ιατρείο εκτός εάν είναι παιδιά ή ευάλωτα άτομα. Ως συμβουλή, ο ασθενής μπορεί να περιμένει στο αυτοκίνητό και στη συνέχεια μπορεί να κληθεί ή να σταλεί μήνυμα για να εισέλθει στο ιατρείο. Αφήστε τα προσωπικά αντικείμενα, το κασκόλ, το παλτό κλπ. στο αυτοκίνητο, αν είναι δυνατόν.
Ε. Τα μολύβια/στυλό πρέπει να απολυμαίνονται ή ιδανικά να μεταφέρονται από τον ασθενή.
Ζ. Κατάργηση περιττών αντικειμένων στην αναμονή (π. χ. περιοδικών)
Η. Προσωπικό υποδοχής με χρήση χειρουργικών μασκών και προστασία των ματιών (γυαλιά η προσωπίδα) σε περίπτωση που η κοινωνική απόστασή δεν μπορεί να διατηρηθεί.
Θ. Όλα τα έντυπα που υπογράφονται κατά την είσοδο, καμία υπογραφή σχετικά με συναινέσεις, προγράμματα θεραπείας κλπ. στο χώρο που πραγματοποιείται η θεραπεία.
Ι. Οδηγίες για τους ασθενείς ώστε να αποφεύγουν τις τουαλέτες, αν η χρήση τουαλέτας είναι αναπόφευκτη, χρειάζεται να απολυμανθούν μετά τη χρήση τους.
Κ. Οι κατάλογοι των ατόμων που εισέρχονται στο κτίριο πρέπει να φυλάσσονται σε περίπτωση που η ανίχνευση επαφών χρειαστεί.
Λ. Πληρωμές χωρίς μετρητά και χωρίς επαφές, εάν είναι δυνατόν.
Μ. Μη κλινικές περιοχές πρέπει να καθαρίζονται και να απολυμαίνονται τουλάχιστον τρεις φορές την ημέρα.
(Cohrane Oral Health Group 2· Meng L et al., 2020, CDC 2020· Yang Y et al., 2020· CDC 2020· Ma QX et al., 2020 Liu Y et al. Fong MW et al., 2020;)
Β. Χρήση αλκοολούχου διαλύματος στην είσοδο για καθαρισμό χεριών.
Γ. Θερμοκρασία σώματος που λαμβάνεται κατά την άφιξη στην οδοντιατρική κλινική, εάν είναι δυνατόν χρησιμοποιώντας θερμόμετρο χωρίς επαφή. Εάν αυτό είναι αυξημένο, πάνω από 37, 8, ο ασθενής θα εξαιρεθεί από τη θεραπεία.
Δ. Ο αριθμός των ατόμων στην αίθουσα αναμονής/υποδοχής πρέπει να μειωθεί στο ελάχιστο δυνατό. Ισχύουν αυστηροί κανόνες κοινωνικής απόστασης. Κατά προτίμηση ασθενείς θα έρχονται μόνοι τους στο ιατρείο εκτός εάν είναι παιδιά ή ευάλωτα άτομα. Ως συμβουλή, ο ασθενής μπορεί να περιμένει στο αυτοκίνητό και στη συνέχεια μπορεί να κληθεί ή να σταλεί μήνυμα για να εισέλθει στο ιατρείο. Αφήστε τα προσωπικά αντικείμενα, το κασκόλ, το παλτό κλπ. στο αυτοκίνητο, αν είναι δυνατόν.
Ε. Τα μολύβια/στυλό πρέπει να απολυμαίνονται ή ιδανικά να μεταφέρονται από τον ασθενή.
Ζ. Κατάργηση περιττών αντικειμένων στην αναμονή (π. χ. περιοδικών)
Η. Προσωπικό υποδοχής με χρήση χειρουργικών μασκών και προστασία των ματιών (γυαλιά η προσωπίδα) σε περίπτωση που η κοινωνική απόστασή δεν μπορεί να διατηρηθεί.
Θ. Όλα τα έντυπα που υπογράφονται κατά την είσοδο, καμία υπογραφή σχετικά με συναινέσεις, προγράμματα θεραπείας κλπ. στο χώρο που πραγματοποιείται η θεραπεία.
Ι. Οδηγίες για τους ασθενείς ώστε να αποφεύγουν τις τουαλέτες, αν η χρήση τουαλέτας είναι αναπόφευκτη, χρειάζεται να απολυμανθούν μετά τη χρήση τους.
Κ. Οι κατάλογοι των ατόμων που εισέρχονται στο κτίριο πρέπει να φυλάσσονται σε περίπτωση που η ανίχνευση επαφών χρειαστεί.
Λ. Πληρωμές χωρίς μετρητά και χωρίς επαφές, εάν είναι δυνατόν.
Μ. Μη κλινικές περιοχές πρέπει να καθαρίζονται και να απολυμαίνονται τουλάχιστον τρεις φορές την ημέρα.
(Cohrane Oral Health Group 2· Meng L et al., 2020, CDC 2020· Yang Y et al., 2020· CDC 2020· Ma QX et al., 2020 Liu Y et al. Fong MW et al., 2020;)
III: Κλινική/χειρουργική περιοχή
Α. Απαιτείται εκπαίδευση σχετικά με τη σωστή διαδικασία που πρέπει να ακολουθείται από τους ιατρούς σε ότι άφορα τη χρήση στολής, κοινωνική απόσταση.
Β. Αφαιρέστε τα περιττά αντικείμενα, εξοπλισμό από τον πάγκο εργασίας.
Γ. PPE Εξοπλισμός ατομικής προστασίας για τον οδοντίατρο και το κλινικό προσωπικό:
Για χαμηλό/καθόλου AGP (αεροζόλ) συνιστάται μη αποστειρωμένο γάντι, ανθεκτική χειρουργική μάσκα μίας χρήσης, προσωπίδα και ποδιά για το κλινικό προσωπικό.
Α. Απαιτείται εκπαίδευση σχετικά με τη σωστή διαδικασία που πρέπει να ακολουθείται από τους ιατρούς σε ότι άφορα τη χρήση στολής, κοινωνική απόσταση.
Β. Αφαιρέστε τα περιττά αντικείμενα, εξοπλισμό από τον πάγκο εργασίας.
Γ. PPE Εξοπλισμός ατομικής προστασίας για τον οδοντίατρο και το κλινικό προσωπικό:
Για χαμηλό/καθόλου AGP (αεροζόλ) συνιστάται μη αποστειρωμένο γάντι, ανθεκτική χειρουργική μάσκα μίας χρήσης, προσωπίδα και ποδιά για το κλινικό προσωπικό.
(Cochrane Oral Health 2, ECDC 2020, Meng
et al., CDC 2020,·Yang Y et al.,Bartoszko JJ et al., 2020,
Ma QX et al. 2020, Leung NH et al 2020, Peng X et al.2019,
Bartoszko JJ et al.,2020, Ma QX et al.2020, Leung NH et al 2020, WHO 2020).
Για υψηλά επίπεδα αερολυμάτων (χρήση χειρολαβής υψηλών ταχυτήτων) AGP συνιστάται ως ελάχιστο επίπεδο προστασίας τα μη αποστειρωμένα γάντια που καλύπτουν τον καρπό, μάσκες FFP2 ή FFP3 ή ισοδύναμο (δοκιμασμένο κατά περίπτωση-fit tested), χειρουργικό κάλυμμα κεφαλής, χειρουργική αδιάβροχη ποδιά που καλύπτει τον καρπό, προστατευτικά γυαλιά. Όλα τα ΜΑΠ (μετρά ατομικής προστασίας) πρέπει να αντικαθίστανται μετά από κάθε ασθενή. (WHO 6 April 2020, Meng L et al. 2020)
Δεν υπάρχουν επιστημονικά στοιχεία για το όφελος των διπλών γαντιών, αλλά η χρήση τους εξετάζεται (WHO 2020)· CDC 2020· Veerbeek et al., 2020)
Δ. Άλλες συστάσεις για την κλινική περιοχή:
Για υψηλά επίπεδα αερολυμάτων (χρήση χειρολαβής υψηλών ταχυτήτων) AGP συνιστάται ως ελάχιστο επίπεδο προστασίας τα μη αποστειρωμένα γάντια που καλύπτουν τον καρπό, μάσκες FFP2 ή FFP3 ή ισοδύναμο (δοκιμασμένο κατά περίπτωση-fit tested), χειρουργικό κάλυμμα κεφαλής, χειρουργική αδιάβροχη ποδιά που καλύπτει τον καρπό, προστατευτικά γυαλιά. Όλα τα ΜΑΠ (μετρά ατομικής προστασίας) πρέπει να αντικαθίστανται μετά από κάθε ασθενή. (WHO 6 April 2020, Meng L et al. 2020)
Δεν υπάρχουν επιστημονικά στοιχεία για το όφελος των διπλών γαντιών, αλλά η χρήση τους εξετάζεται (WHO 2020)· CDC 2020· Veerbeek et al., 2020)
Δ. Άλλες συστάσεις για την κλινική περιοχή:
Πριν αρχίσετε την
οδοντιατρική διαδικασία προσπαθήστε να προετοιμάσετε όλο το εξοπλισμό που είναι
πιθανό να χρησιμοποιηθεί.
Εάν είναι δυνατόν, αποφεύγετε την παραγωγή αερολυμάτων, όπου είναι εφικτό, εάν όχι προσπαθήστε να την περιορίσετε.
(Ather A et al., 2020, EFP, Meng et al.19)
Εάν είναι δυνατόν, αποφεύγετε την παραγωγή αερολυμάτων, όπου είναι εφικτό, εάν όχι προσπαθήστε να την περιορίσετε.
(Ather A et al., 2020, EFP, Meng et al.19)
Ορισμένοι τρόποι για να περιορίσετε την παραγωγή αερολύματος είναι:
Α) Αναρρόφηση HVE κατά τη διάρκεια χρήσης αεροζόλ (AGP).(Seto WH et al., 2003· Meng et al., 2020).
Β) Να χρησιμοποιείται ελαστικός απομονωτήρας, όπου είναι δυνατόν, για τη μείωση των παραγόμενων αερολυμάτων, αλλά και τη μείωση του πιθανού ιικού φορτίου στο αερόλυμα.(Samaranayake LP et al. 1989, Meng L et al., 2020).
Γ) Χρήση στοματοπλύματος που περιέχει υπεροξείδιο του υδρογόνου 1-3% για 60 δευτερόλεπτα προληπτικά μπορεί να μειώσει το ιικό φορτίο, έστω και προσωρινά.(Mend L 2020)
Δ) Εξαερισμός.(WHO 2009, Ma QX et al., CIBSE guide B2)
Πρέπει να εξασφαλίζεται ο αερισμός της κλινικής περιοχής.
Προτιμάται ο φυσικός αερισμός.
Η ποσότητα αερισμού που θεωρείται αποδεκτή είναι τουλάχιστον 12 αλλαγές αέρα ανά ώρα.
Εάν δεν είναι δυνατός ο φυσικός αερισμός, ο τεχνητός αερισμός πρέπει να εγγυάται> 36m 3/h ανά άτομο.
Ο κλιματισμός είναι καλύτερο να αποφεύγεται. Εάν θεωρείται ότι είναι απαραίτητο να χρησιμοποιείται θα πρέπει να είναι σε λειτουργία εξαγωγής και τα φίλτρα HEPA να αντικαθίσταται συχνά.
Σαν γενική οδηγία, ένα ανοικτό παράθυρο μπορεί να παρέχει 18 ACH (καθαρισμός αέρα ανά ώρα -air changes per hour) ανάλογα με το μέγεθος του δωματίου και το παράθυρο. Ο διασταυρούμενος αερισμός μπορεί να παρέχει έως 69 ACH.
Κατά τη διάρκεια χαμηλής/καθόλου χρήσης αεροζόλ -AGP ο ενεργός αερισμός κατά τη διάρκεια της διαδικασίας είναι αποδεκτός.
Κατά τη διάρκεια χρονοβόρου χρήσης αεροζόλ- AGP τουλάχιστον 15-20 λεπτά μετά τη διαδικασία θεωρείται απαραίτητο, ο χώρος να κλείσει και η απολύμανση πρέπει να εκτελείται μετά.
Σε περίπτωση που δεν μπορεί να διασφαλιστεί εξαερισμός, η οδοντιατρική πράξη πρέπει να καθυστερήσει 60 λεπτά πριν από τον καθαρισμό του ιατρείου.
Ε) Απολύμανση και απολύμανση των επιφανειών σε όλους τους χώρους.(Kampf G et al 2020)
Τα απολυμαντικά που προτείνονται είναι:
Εγκεκριμένα απολυμαντικά για ιατρική και οδοντιατρική χρήση για μεγάλες επιφάνειες, και οινόπνευμα άνω του 70% για μικρές επιφάνειες.
V: Μετά την κλινική οδοντιατρική πράξη WHO 2020, CDC 2020· ECDC 2020
Α. Πρέπει να τηρούνται ασφαλή πρωτόκολλα για τον τρόπο εξόδου από το χώρο εργασίας.
Β. Μετά το ραντεβού, ο ασθενής θα πρέπει να φύγει από την κλινική αμέσως μόλις είναι πιθανό.
VI: Προστασία των ασθενών από την οδοντιατρική ομάδα
Α. Οδοντιατρικές ομάδες προτείνεται να υποβάλλονται σε δοκιμασία για COVID- 19 δύο φορές το μήνα, εάν είναι δυνατόν.
Α) Αναρρόφηση HVE κατά τη διάρκεια χρήσης αεροζόλ (AGP).(Seto WH et al., 2003· Meng et al., 2020).
Β) Να χρησιμοποιείται ελαστικός απομονωτήρας, όπου είναι δυνατόν, για τη μείωση των παραγόμενων αερολυμάτων, αλλά και τη μείωση του πιθανού ιικού φορτίου στο αερόλυμα.(Samaranayake LP et al. 1989, Meng L et al., 2020).
Γ) Χρήση στοματοπλύματος που περιέχει υπεροξείδιο του υδρογόνου 1-3% για 60 δευτερόλεπτα προληπτικά μπορεί να μειώσει το ιικό φορτίο, έστω και προσωρινά.(Mend L 2020)
Δ) Εξαερισμός.(WHO 2009, Ma QX et al., CIBSE guide B2)
Πρέπει να εξασφαλίζεται ο αερισμός της κλινικής περιοχής.
Προτιμάται ο φυσικός αερισμός.
Η ποσότητα αερισμού που θεωρείται αποδεκτή είναι τουλάχιστον 12 αλλαγές αέρα ανά ώρα.
Εάν δεν είναι δυνατός ο φυσικός αερισμός, ο τεχνητός αερισμός πρέπει να εγγυάται> 36m 3/h ανά άτομο.
Ο κλιματισμός είναι καλύτερο να αποφεύγεται. Εάν θεωρείται ότι είναι απαραίτητο να χρησιμοποιείται θα πρέπει να είναι σε λειτουργία εξαγωγής και τα φίλτρα HEPA να αντικαθίσταται συχνά.
Σαν γενική οδηγία, ένα ανοικτό παράθυρο μπορεί να παρέχει 18 ACH (καθαρισμός αέρα ανά ώρα -air changes per hour) ανάλογα με το μέγεθος του δωματίου και το παράθυρο. Ο διασταυρούμενος αερισμός μπορεί να παρέχει έως 69 ACH.
Κατά τη διάρκεια χαμηλής/καθόλου χρήσης αεροζόλ -AGP ο ενεργός αερισμός κατά τη διάρκεια της διαδικασίας είναι αποδεκτός.
Κατά τη διάρκεια χρονοβόρου χρήσης αεροζόλ- AGP τουλάχιστον 15-20 λεπτά μετά τη διαδικασία θεωρείται απαραίτητο, ο χώρος να κλείσει και η απολύμανση πρέπει να εκτελείται μετά.
Σε περίπτωση που δεν μπορεί να διασφαλιστεί εξαερισμός, η οδοντιατρική πράξη πρέπει να καθυστερήσει 60 λεπτά πριν από τον καθαρισμό του ιατρείου.
Ε) Απολύμανση και απολύμανση των επιφανειών σε όλους τους χώρους.(Kampf G et al 2020)
Τα απολυμαντικά που προτείνονται είναι:
Εγκεκριμένα απολυμαντικά για ιατρική και οδοντιατρική χρήση για μεγάλες επιφάνειες, και οινόπνευμα άνω του 70% για μικρές επιφάνειες.
V: Μετά την κλινική οδοντιατρική πράξη WHO 2020, CDC 2020· ECDC 2020
Α. Πρέπει να τηρούνται ασφαλή πρωτόκολλα για τον τρόπο εξόδου από το χώρο εργασίας.
Β. Μετά το ραντεβού, ο ασθενής θα πρέπει να φύγει από την κλινική αμέσως μόλις είναι πιθανό.
VI: Προστασία των ασθενών από την οδοντιατρική ομάδα
Α. Οδοντιατρικές ομάδες προτείνεται να υποβάλλονται σε δοκιμασία για COVID- 19 δύο φορές το μήνα, εάν είναι δυνατόν.
Β. Οι χειρουργικές μάσκες πρέπει να χρησιμοποιούνται πάνω
από τις μάσκες διήθησης όταν οι βαλβίδες παρούσες.
4. Οδοντιατρικά εργαστήρια
Κατά συνέπεια, τα οδοντιατρικά εργαστήρια θα ανοίξουν ξανά και θα λαμβάνουν παραπομπές από οδοντιατρικές κλινικές. Στην τρίτη φάση η προσδοκία είναι ότι τα οδοντιατρικά εργαστήρια διατηρούν αυστηρές πολιτικές κοινωνικής αποστάσεως και εξασφαλίζουν επίσης, ότι οι ασθενείς δεν θα επισκέπτονται τα εργαστήρια.
Κατά συνέπεια, τα οδοντιατρικά εργαστήρια θα ανοίξουν ξανά και θα λαμβάνουν παραπομπές από οδοντιατρικές κλινικές. Στην τρίτη φάση η προσδοκία είναι ότι τα οδοντιατρικά εργαστήρια διατηρούν αυστηρές πολιτικές κοινωνικής αποστάσεως και εξασφαλίζουν επίσης, ότι οι ασθενείς δεν θα επισκέπτονται τα εργαστήρια.
Επιστροφή στην αρχική σελίδα -Πίνακα -Περιεχομένων
Βιβλιογραφία
Recommendations for the re-opening of dental services:
a rapid review of international sources V 1.1 7-5-20 Cochrane Oral Health.
To K, KW. et al. Consistent detection of 2019 novel
coronavirus in saliva. Clin Inf Dis 2020 Feb 12
Peng X, Xu X, Li Y, Cheng L, Zhou X, Ren B.
Transmission routes of
2019-nCoV and controls in dental practice. Int J Oral
Sci. 2020 Mar 3;12(1):9.
Meng L, Hua F, Bian Z. Coronavirus Disease 2019
(COVID-19):
Emerging and Future Challenges for Dental and Oral
Medicine. First Published March 12, J Dent Res. 2020 Mar
WHO, Rational use of personal protective equipment for
coronavirus
disease 2019 (COVID-19) and considerations during
severe shortages Interim Guidance 6 April (2020).
Yang F et al. Experience of Diagnosing and Managing
Patients in Oral Maxillofacial Surgery during the Prevention and Control Period
of the New Coronavirus Pneumonia. Chin J Dent Res 2020;23(1):57–62
Center for Disease and Control of Infection (CDC),
USA, 2020
Bartoszko JJ, Farooqi MAM, Alhazzani W, Loeb M.
Medical Masks vsN95 Respirators for Preventing COVID-19 in Health Care Workers.
A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials.
Leung NH et al. Respiratory virus shedding in exhaled
breath and efficacy of face masks. Nature Medicine 2020, epub 3 April 2020
European Center for Disease and Control (ECDC) 2020.
Technical
Report Infection prevention and control and
preparedness for COVID-19 in healthcare settings Second update 31 March 2020
Verbeek JH, Rajamaki B, Ijaz S, Sauni R, Toomey E,
Blackwood B,
Tikka C, Ruotsalainen JH, Kilinc Balci FS Personal
protective equipment for preventing highly infectious diseases due to exposure
to contaminated body fluids in healthcare staff. Cochrane Database Syst Rev.
2020 Apr 15;4
Seto WH et al. Effectiveness of precautions against
droplets and contact in prevention of nosocomial transmission of severe acute
respiratory syndrome (SARS). Lancet 361, 1519–1520 (2003).
Liu Y et al; Aerodynamic Characteristics and RNA
Concentration of
SARS-CoV-2 Aerosol in Wuhan Hospitals during COVID-19
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). CDC
Developing
Guidance Regarding Responding to COVID-19 in Dental
Settings. Division of Oral Health, National Center for Chronic Disease
Prevention and Health Promotion; 2020
World Health Organization (WHO). Natural Ventilation
for Infection
Control in Health-Care Settings. James Atkinson, Yves
Chartier, Carmen L.cia Pessoa-Silva, Paul Jensen, Yuguo Li,
Wing-Hong Seto , editors. Geneva: World Health
Organization; 2009. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee.
Giacomelli A, Laura Pezzati L, Conti F, et al.
Self-reported olfactory and taste disorders in SARSCoV-2 patients: a
cross-sectional study, Clin Inf Dis,2020 Mar 26
Chida, Y.,
& Mao, X. (2009). Does psychosocial stress predict symptomatic herpes
simplex virus recurrence? A meta-analytic investigation on prospective studies.
Brain, Behavior, and Immunity, 23(7), 917–925.
Estebanez, A., Perez-Santiago, L., Silva, E.,
Guillen-Climent, S., Garcia-Vazquez, A., & Ramon, M. D. (2020). Cutaneous
manifestations in COVID-19: a new contribution J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Apr 15
Sreekanth Kumar Mallineni, Nicola P. Innes, Daniela
Procida Raggio
Mariana
Pinheiro Araujo, Mark D. Robertson, Jayakumar Jayaraman
Coronavirus disease (COVID‐19):
Characteristics in children and considerations for dentists providing their
care. Int J of Paediatr Dent 2020 April 16
Scully, C., & Samaranayake, L. P.
(2016). Emerging and changing viral diseases in the new millennium. Oral Diseases, 22(3), 171– 179.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου