Υπερφλεγμονώδες σύνδρομο σε παιδιά σχετιζόμενο με τη νόσο COVID-19 (που προσομοιάζει με το σύνδρομο Kawasaki και το σύνδρομο τοξικού σοκ)

Υπερφλεγμονώδες σύνδρομο σε παιδιά σχετιζόμενο με τη νόσο COVID-19  (που προσομοιάζει με το σύνδρομο Kawasaki  και το σύνδρομο τοξικού σοκ)

ΣΗΜΕΙΩΣΗ

Το άρθρο αυτό δεν έχει γραφεί από Παιδίατρο. Για το λόγο αυτό, έχουν χρησιμοποιηθεί σε μεγάλη έκταση οι οδηγίες της Βρετανικής Παιδιατρικής Εταιρείας, μαζί με στοιχεία από τη γενική εμπειρία στα Λοιμώδη νοσήματα και έχει προστεθεί και ένα γενικότερο σχόλιο, καθώς το θέμα αφορά παιδιά και γονείς.

Εκλαϊκευμένη παραλλαγή του άρθρου έχει ήδη δημοσιευτεί στη Huffington Post στις 31 Απριλίου. Θερμές ευχαριστίες στους κυρίους Δημοσθένη Γκαβέα και Ανδρέα Μπούσιο.

ΠΡΟΛΟΓΟΣ

Τις τελευταίες ημέρες έγιναν γνωστές αναφορές από πολλές χώρες, περιλαμβανομένων της Μεγάλης Βρετανίας, Ιταλίας, Γαλλίας, Ισπανίας, Ελβετίας, του Καναδά και των ΗΠΑ για ένα ‘υπερφλεγμονώδες’ σύνδρομο που περιγράφηκε σε παιδιά με διαγνωσμένη σοβαρή νόσηση COVID-19 αλλά και σε μερικά παιδιά (στη Μεγάλη Βρετανία) χωρίς διαγνωσμένη λοίμωξη COVID-19.

Τα παιδιά αυτά έχουν εμφανίσει σοβαρή νόσηση και έχουν νοσηλευτεί σε μονάδες εντατικής θεραπείας, με υποστήριξη από παιδιάτρους, παιδίατρους-λοιμωξιολόγους, καρδιολόγους και ρευματολόγους.

Το σύνδρομο αυτό έχει κοινά χαρακτηριστικά με τη νόσο Kawasaki, το λεγόμενο «σύνδρομο τοξικού σοκ» ή «συνδρόμου τοξικής καταπληξίας», τη βακτηριακή σήψη και το σύνδρομο ενεργοποίησης μακροφάγων. Το τελευταίο έχει καταδειχθεί να αποτελεί ένα σημαντικό παθοφυσιολογικό μηχανισμό της κλινικής επιδείνωσης σε ενήλικες ασθενείς με λοίμωξη COVID-19, με βάση πρωτοποριακή και ήδη δημοσιευμένη ερευνητική προσπάθεια από το Ινστιτούτο Μελέτης της Σήψης του Καθηγητή κ. Ε. Γιαμαρέλλου.

ΟΡΙΣΜΟΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ

Ο ορισμός του συνδρόμου, όπως έχει δημιουργηθεί από τη Βρετανική Ένωση Παιδιάτρων είναι ο εξής:

1. Επιμένων πυρετός, ενδείξεις φλεγμονής (ουδετεροφιλία, αυξημένη CRP και λεμφοπενία) μαζί με ενδείξεις δυσλειτουργίας ενός ή περισσοτέρων οργάνων/συστημάτων (καταπληξία, επιβάρυνση του καρδιαγγειακού, αναπνευστικού, νεφρών, πεπτικού και νευρικού συστήματος) με επιπρόσθετα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά, που αναγράφονται στους πίνακες 1 και 2. Μπορεί να πληρούνται, ολικά ή μερικά, κριτήρια συνδρόμου Kawasaki.

2. Αποκλεισμός άλλων μικροβιακών αιτίων, περιλαμβανομένης της βακτηριακής σήψης, του τοξικού σοκ ή τοξικής καταπληξίας (συνήθως από στρεπτόκοκκο και σταφυλόκοκκο), επίσης λοιμώξεων που συνοδεύονται από μυοκαρδίτιδα (όπως από εντεροϊό).

3.  Η SARS-CoV-2 PCR μπορεί να είναι θετική ή αρνητική.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Γενικά συνιστώνται:

Χαμηλός ουδός για κλινική υποψία, καθώς μπορεί να παρατηρηθεί ταχεία επιδείνωση

Χαμηλός ουδός για συζήτηση με Παιδίατρο και Παιδίατρο- Λοιμωξιολόγο

Χαμηλός ουδός για εισαγωγή σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας

Ειδικότερα συνιστώνται :

Έγκαιρη κλινικοεργαστηριακή εκτίμηση, με δείκτες φλεγμονής και μικροβιολογικές εξετάσεις (Πίνακας 3). Εισαγωγή σε θεραπευτικά πρωτόκολλα, αν είναι διαθέσιμα.

Εμπειρική αντιμικροβιακή αγωγή, ανάλογα με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του ασθενούς και τα τοπικά δεδομένα δοκιμασιών αντιμικροβιακής ευαισθησίας.

Εντατική παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης, των σφύξεων, του κορεσμού του αρτηριακού αίματος και του ηλεκτροκαρδιογραφήματος (ΗΚΓ) (βλέπε Πίνακα 4)

Υπέρηχος καρδιάς, ανάλογα με τη γνώμη Παιδοκαρδιολόγου (βλέπε Πίνακα 4).

Αν πληρούνται κριτήρια νόσου Kawasaki, να εξεταστεί το ενδεχόμενο χορήγησης ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης και ασπιρίνης [3].

Αν η κλινικοεργαστηριακή εικόνα προσομοιάζει περισσότερο με σύνδρομο τοξικής καταπληξίας, να εξεταστεί το ενδεχόμενο χορήγησης ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης μαζί με αντιμικροβιακή αγωγή που να περιλαμβάνει αντιμικροβιακά όπως η κλινδαμυκίνη και η λινεζολίδη, με ιδιότητες καταστολής της παραγωγής τοξινών/υπεραντιγόνων από στελέχη χρυσίζοντα σταφυλοκόκκου ή στρεπτοκόκκου [4].

Σε υποψία μυοκαρδιακής προσβολής, με αυξημένη τροπονίνη και διαταραχές ΗΚΓ και υπερήχου καρδιάς, συνιστάται μεταφορά σε Καρδιολογική Μονάδα.

Οδηγίες για την περαιτέρω παρακολούθηση του ασθενούς και γενικές αρχές θεραπεία περιλαμβάνονται στους Πίνακες 5 και 6 αντίστοιχα.

Πίνακας 1.

ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΟΛΕΣ ΟΙ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ: • Επιμένων πυρετός >38.5°C Οι περισσότερες περιπτώσεις: • Ανάγκη οξυγονοθεραπείας • Υπόταση Μερικές περιπτώσεις: • Κοιλιακό άλγος • Σύγχυση • Επιπεφυκίτιδα • Βήχας • Διάρροια • Πονοκέφαλος • Λεμφαδενοπάθεια• Εικόνα προσβολής βλεννογόνων • Οίδημα τραχήλου • Εξάνθημα • Προσβολή του αναπνευστικού • Φαρυγγαλγία • Οίδημα άκρων χειρών και ποδιών • Συγκοπτικό επεισόδιο • ‘Εμετοι

Πίνακας 2.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΟΛΕΣ ΟΙ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ: • Διαταραχή ινωδογόνου • Απουσία άλλων παθογόνων εκτός του SARS-CoV-2 • Υψηλή CRP • Υψηλά D-Dimers • Υψηλή φερριτίνη • Υποαλβουμιναιμία • Λεμφοπενία • Ουδετεροφιλία στις περισσότερες περιπτώσεις ΜΕΡΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ: • Οξεία νεφρική βλάβη • Αναιμία • Διαταραχή παραγόντων πήξης • Αυξημένες IL-6 και IL-10 • Πρωτεϊνουρία • Αυξημένες CK και LDH • Αυξημένα τριγλυκερίδια • Αυξημένη τροπονίνη • Θρομβοκυτοπενία • Αυξημένες τρανσαμινάσες

Πίνακας 3.

ΑΡΧΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ Γενική αίματος Πλήρης βιοχημικός έλεγχος Αέρια αίματος Παράγοντες πήξης Τριγλυκερίδια Φερριτίνη, CRP, LDH, CK, αμυλάση, βιταμίνη D Pro-BNP, τροπονίνη hs Γενική ούρων Παν-καλλιέργειες Επιχρίσματα από ρινοφάρυγγα ή στοματοφάρυγγα για PCR για αναπνευστικούς ιούς και SARS-CoV-2 Αν διαθέσιμες, μοριακές δοκιμασίες (PCR) αίματος για χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο, στρεπτόκοκκο ομάδας Α, πνευμονιόκοκκο, μηνιγγιτιδόκοκκο Αν διαθέσιμες, μοριακές δοκιμασίες (PCR) αίματος και κοπράνων για EBV, CMV, αδενοϊό, εντεροϊό. Να φυλάσσεται δείγμα γενικής αίματος και βιοχημικού (ορός) για μετέπειτα ορολογικές και άλλες αναλύσεις (καλύτερα πριν τη χορήγηση ανοσοσφαιρίνης)

Πίνακας 4.

ΗΚΓ ΚΑΙ ΥΠΕΡΗΧΟΣ ΚΑΡΔΙΑΣ • Εικόνα μυοκαρδίτιδας, προσβολής βαλβίδων, περικαρδιακό υγρό, διάταση στεφανιαίων αγγείων ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΟΣ • Εμβαλωματικά διηθήματα, συνήθως συμμετρικά, πλευριτικό υγρό ΥΠΕΡΗΧΟΣ ΚΟΙΛΙΑΣ • Εικόνα κολίτιδας, ειλεΐτιδας, λεμφαδενοπάθεια, ασκίτης, ηπατοσπληνομεγαλία ΑΞΟΝΙΚΗ ΘΩΡΑΚΟΣ/ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑΣ • Μπορεί να καταδείξει ανωμαλίες των στεφανιαίων αγγείων, αν γίνει χρήση σκιαγραφικού

Πίνακας 5

Παρακολούθηση Καρδιοαναπνευστική λειτουργία Παρατεινόμενος πυρετός Επιδεινούμενα γαστρεντερικά ενοχλήματα Λεμφαδενοπάθεια και ηπατοσπληνομεγαλία Εκτεταμένο εξάνθημα Επιδεινούμενη νευρολογική εικόνα Αυξανόμενες CRP και φερριτίνη Μειούμενες κυτταρικές σειρές Μειούμενη ταχύτητα καθίζησης ερυθρών (ΤΚΕ) Αυξανόμενο ή μειούμενο ινωδογόνο Αυξανόμενο D-Dimer Αυξανόμενες τρανσαμινάσες και LDH Αυξανόμενα τριγλυκερίδια Μειούμενο νάτριο ορού

  

ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΕΓΚΑΙΡΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΠΟ ΟΜΑΔΑ ΕΙΔΙΚΩΝ (Παιδίατρος, Παιδίατρος-Λοιμωξιολόγος, Ανοσολόγος, Ρευματολόγος • Πρέπει όλοι οι ασθενείς να θεωρούνται ως προσβεβλημένοι από λοίμωξη COVID-19, μέχρι τον αποκλεισμό της με πειστικό τρόποl • Εμπειρική και προσαρμοσμένη αντιμικροβιακή αγωγή, σύμφωνα με τις τοπικές οδηγίες • Για ήπια και μέτρια νόσηση, συνιστάται παρακολούθηση και υποστηρικτική θεραπεία • Σε κλινική επιδείνωση ή σοβαρή νόσηση, συνιστάται εισαγωγή σε Παιδιατρική Μονάδα Εντατικής Θεραπείας • Ειδικές αντιιικές ή και ανοσοτροποποιητικές θεραπείες θα πρέπει να εξετάζονται στο πλαίσιο κλινικών μελετών Σχετικές μελέτες από Μεγάλη Βρετανία:  RECOVERY, https://www.recoverytrial.net/ , DIAMONDS, https://www.diamonds2020.eu/, ISARIC, https://isaric4c.net/

ΓΕΝΙΚΟΤΕΡΟ ΣΧΟΛΙΟ

Οι αναφορές αυτές ήταν αναμενόμενο να περάσουν σε όλο τον τύπο, όχι μόνο τον ιατρικό, και να προκαλέσουν παγκόσμιο ενδιαφέρον και ανησυχία.

Σε γενικές γραμμές:

Όλοι οι ειδικοί σε όλο τον κόσμο υπενθυμίζουν αυτή τη στιγμή στο κοινό – με σκοπό να καθησυχάσουν το κοινό και να περιγράψουν όσο πιο σωστά γίνεται το πρόβλημα – ότι

-τα παιδιά είναι από τις κατηγορίες που προσβάλλονται σπανιότερα από τη λοίμωξη COVID-19 με ελάχιστους θανάτους, κάποιοι από τους οποίους μπορεί καν να μη έχουν προκληθεί άμεσα από τον ιό SARS-CoV-2

-οι περιπτώσεις του συνδρόμου αυτού που έχουν περιγραφεί παραμένουν «λίγες», αν υπολογιστεί η αναλογία τους με βάση τον πληθυσμό.  Για παράδειγμα, περίπου 20 περιπτώσεις στη Βρετανία των 60 εκατομμυρίων κατοίκων ή κάτω των 20 περιπτώσεις στον Καναδά των αρκετών εκατομμυρίων.

Πρέπει να τονιστεί ότι οι αριθμοί αυτοί είναι οι ‘τεκμηριωμένες’ περιπτώσεις σύμφωνα με ορισμούς εργασίας, όπως αυτός της Βρετανίας που περιγράφηκε παραπάνω. Με βάση τέτοιους ορισμούς, οι ειδικοί σε διάφορες χώρες, αναζητούν και άλλες περιπτώσεις, τις οποίες θα πρέπει να τεκμηριώσουν και να συσχετίσουν πειστικά με τη λοίμωξη COVID-19, πράγμα όχι απλό. Αυτό θα απαιτήσει αρκετό χρόνο, οπότε θα χρειαστεί αρκετή υπομονή μέχρι να έχουμε ακριβέστερα νούμερα για την πραγματική επίπτωση του συνδρόμου αυτού στις διάφορες χώρες.

Εδώ είναι ενδιαφέρον ότι δεν έχουν αναφερθεί περιπτώσεις αυτού του συνδρόμου από Ασιατικές χώρες, ενώ, όπως προδίδει το όνομά του, είναι συχνότερο σε παιδιά Ασιατικής προέλευσης.

ΠΑΡΟΛΑ ΑΥΤΑ, είναι απόλυτα φυσιολογικό να υπάρχει τεράστια ανησυχία και ενδιαφέρον, καθώς πρόκειται για σοβαρό πρόβλημα υγείας, που δεν έχει ακόμη περιγραφεί σωστά και ολοκληρωμένα και αφορά παιδιά.

Παραθέτουμε μερικά δεδομένα που ελπίζουμε ότι θα βοηθήσουν σε αυτή την πολύ δύσκολη  για όλους στιγμή :

Η νόσος Kawasaki, μπορεί να είναι σπάνια, μπορεί επίσης να μην ξέρουμε επακριβώς το μηχανισμό της. Είναι όμως γνωστή από το 1950 και υπάρχει μεγάλη εμπειρία με τη θεραπεία της και τη λεγόμενη πρόγνωση, δηλαδή το «πώς θα πάει ο ασθενής».

Αυτό που μπορεί να ειπωθεί γενικά για αυτήν είναι ότι είναι θεραπεύσιμη, ειδικά όταν διαγνωσθεί πρώιμα. Τα παιδιά λαμβάνουν ειδική αγωγή με τη λεγόμενη ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη, που μειώνει την πιθανότητα προσβολής των αγγείων της καρδιάς από 25% σε 5%. Επίσης συχνά χρησιμοποιείται η γνωστή σε όλους ασπιρίνη αλλά σε μεγάλες δόσεις και όχι στη μικρή δόση προστασίας της καρδιάς και των αγγείων, που γνωρίζουν οι περισσότεροι. Ακόμη και τα παιδιά που διαγιγνώσκονται σχετικά αργά και έχουν ήδη προσβολή της καρδιάς, με την πάροδο της ηλικίας βελτιώνονται και θάνατοι από νόσο Kawasaki είναι εξαιρετικά σπάνιοι με τη σωστή παρακολούθηση από ειδικούς.

Το λεγόμενο «σύνδρομο τοξικού σοκ» ή «τοξικής καταπληξίας» δεν είναι ακριβώς το ίδιο με αυτό που γνωρίζουμε ως ‘σηπτικό σοκ’ ή βαριά σήψη που συχνά προκαλείται από τα λεγόμενα “πολυανθεκτικά” μικρόβια των νοσοκομείων. Είναι κάτι πολύ πιο σπάνιο.

Οφείλεται σε συγκεκριμένα μικρόβια, όπως ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος και ο στρεπτόκοκκος, αλλά η νόσηση προκαλείται με διαφορετικό τρόπο, μέσω παραγωγής συγκεκριμένων τοξινών από τα μικρόβια αυτά, οι οποίες στη συνέχεια οδηγούν σε νόσηση με πυρετό, συχνά εξάνθημα και προσβολή πολλαπλών οργάνων, που θα επιδεινωθεί εφόσον δεν δοθεί η κατάλληλη αγωγή.

Είναι αλήθεια ότι το σύνδρομο τοξικής καταπληξίας μπορεί να εμφανιστεί σε παιδιά και νέους, είναι αλήθεια ότι σε κάποιες περιπτώσεις είναι δύσκολη η διάγνωση και αργεί να γίνει και, τέλος, είναι αλήθεια ότι έχουν σαφώς περιγραφεί θάνατοι στο παρελθόν από τοξικό σοκ, ειδικά όταν η διάγνωση έγινε καθυστερημένα.

Από την άλλη μεριά, πρέπει να τονιστεί ότι όταν το σύνδρομο αυτό διαγνωστεί έγκαιρα και γίνει η κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση στο νοσοκομείο, η οποία επίσης περιλαμβάνει συχνά τη χορήγηση ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης μαζί με συγκεκριμένες αντιβιώσεις και λοιπή υποστηρικτική θεραπεία, η ‘πρόγνωση’ μπορεί να είναι καλύτερη από αυτήν της βαριάς σήψης και του σηπτικού σοκ, που γνωρίζουν οι περισσότεροι πόσους ασθενείς σκοτώνουν κάθε μέρα μέσα στα νοσοκομεία όλου του κόσμου και τώρα και παλαιότερα.

Γίνεται κατανοητό ότι η νόσος Kawasaki και το ‘σύνδρομο τοξικής καταπληξίας’ έχουν αρκετές ομοιότητες και ο ιός SARS-CoV-2, ως νέος ιός που κυκλοφορεί και αναμένεται να προσβάλει όλο τον πληθυσμό του πλανήτη, προκαλεί σε κάποια άτομα, και ενήλικες και παιδιά, έντονες και περίεργες αντιδράσεις του ανοσοποιητικού τους, που ‘μοιάζουν’ αλλά δεν είναι ακριβώς ίδιες με γνωστά νοσήματα και αυτό είναι ‘μπερδεύει’ και τους ίδιους τους γιατρούς και ακόμη περισσότερο το ευρύ κοινό.

Μέσα στην αβεβαιότητα που ζούμε, ήρθε να προστεθεί και μια ακόμη αβεβαιότητα, που αφορά τα παιδιά μας.

Το μόνο που μπορεί να πει κανείς με βεβαιότητα αυτή τη στιγμή για να απαλύνει την ανησυχία του κόσμου είναι ότι όλοι οι επιστήμονες σε όλες τις χώρες ασχολούνται με αυτό το θέμα πολύ σοβαρά. Και αυτό γιατί και είναι επαγγελματικό τους καθήκον αλλά και επιπρόσθετα γιατί και οι ίδιοι είναι άνθρωποι, είναι γονείς και ανησυχούν και για τα δικά τους τα παιδιά όπως όλοι οι άλλοι. Ας το θυμόμαστε.

Επιστροφή στην αρχική σελίδα -Πίνακα -Περιεχομένων
Σύνδεσμος :  Διαδικτυακό βιβλίο: Ο Κορονoϊός (SARS-CoV2) και η προκαλούμενη νόσος COVID-19