Σημαντικά στοιχεία από την κλινική εμπειρία, στη θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου covid -19

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΛΟΙΜΩΞΗ COVID-19 

(Mε βάση την προσωπική εμπειρία του πρώτου από τους συγγραφείς, Ιωάννη Μπαραμπούτη Παθολόγου-Λοιμωξιολόγου, Διευθυντή ΕΣΥ, σε συνδυασμό με τη συνεχή του επικοινωνία με πολλούς άλλους έμπειρους κλινικούς γιατρούς της πρώτης γραμμής (αλλά και όχι) σε νοσοκομεία όλης της Ελλάδας καθώς και τους κυρίους:
-Παναγιώτη Γαργαλιάνο, Πρόεδρο της Ελληνικής Εταιρείας Λοιμώξεων και Διευθυντή Παθολογίας και Λοιμώξεων στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών, με κεντρικό ρόλο στο δυσκολότατο έργο του συντονισμού της προσπάθειας για τη δημιουργία θεραπευτικών οδηγιών και
-Ευάγγελο Γιαμαρέλλο, Καθηγητή Παθολογίας-Λοιμώξεων και Διευθυντή του Ινστιτούτου Μελέτης της Σήψης, με παγκοσμίου εμβέλειας πρωτοποριακή ερευνητική προσπάθεια για την αντιμετώπιση των σοβαρών επιπλοκών της νόσου και απαράμιλλο αγώνα σε όλα τα μέτωπα του ίδιου και των συνεργατών του.
Σε όλους τους παραπάνω οφείλεται ευγνωμοσύνη και εκφράζονται θερμές ευχαριστίες)Για το θέμα της κλινικής εμπειρίας δείτε και σχόλιο στο τέλος της ανάρτησης

ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΣΗΜΕΙΩΘΕΙ ΟΤΙ ΤΑ ΠΑΡΑΚΑΤΩ ΓΡΑΦΤΗΚΑΝ ΚΑΤΑ ΤΟ ΔΙΑΣΤΗΜΑ 15 ΜΑΡΤΙΟΥ ΜΕ ΤΕΛΗ ΑΠΡΙΛΙΟΥ 2020 ΚΑΙ ΔΕΝ ΑΠΟΤΕΛΟΥΝ ΣΕ ΚΑΜΙΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ. Ο ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΠΑΡΑΘΕΣΗΣ ΤΟΥΣ ΕΙΝΑΙ ΚΑΘΑΡΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΟΣ ΓΙΑ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣ ΠΟΥ ΘΑ ΚΛΗΘΟΥΝ ΝΑ ΝΟΣΗΛΕΥΣΟΥΝ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ COVID-19 ΛΟΙΜΩΞΗ. ΚΑΛΟΥΝΤΑΙ ΝΑ ΔΙΑΒΑΣΟΥΝ ΤΑ ΠΑΡΑΚΑΤΩ ΜΕ ΚΡΙΤΙΚΗ ΣΚΕΨΗ ΚΑΙ ΝΑ ΥΙΟΘΕΤΗΣΟΥΝ Ο,ΤΙ ΕΚΕΙΝΟΙ ΘΕΩΡΟΥΝ ΒΟΗΘΗΤΙΚΟ, ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΚΡΙΣΗ ΤΟΥΣ.

ΥΓΡΑ ΚΑΙ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ

Συστήνεται να αποφεύγεται η έντονη ενυδάτωση. 

Είναι κατά κανόνα προτιμητέο οι ασθενείς να βρίσκονται ελαφρώς "πίσω σε υγρά",
ειδικά οι ασθενείς με αυξημένο δείκτη μάζας σώματος, καρδιακή νόσο, νεφρική νόσο, ηπατική νόσο. Οι ενδοφλέβιες φαρμακευτικές αγωγές να συνοδεύονται από κατά το δυνατόν μικρή ποσότητα χορηγούμενων υγρών
Σε ασθενείς με αυξημένη CPK, ειδικά αν <10.000, και χωρίς ενδείξεις νεφρικής σωληναριακής βλάβης, να αποφεύγεται η έντονη ενυδάτωση, αλλά αυτό να γίνεται με στενή παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας. Αν χορηγηθούν υγρά, αυτά συστήνεται να συνδυαστούν από νωρίς με χορήγηση διουρητικών (φουροσεμίδης).
Σε ασθενείς με υποθρεψία, συνιστάται η πρώιμη αντιμετώπισή της, π.χ. με σκευάσματα πολυβιταμινών για παρεντερική χορήγηση (Evaton κλπ), βλέπε και την παρακάτω παράγραφο.

ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΤΗΣ ΘΡΕΨΗΣ

Συνιστάται η υποστήριξη της θρέψης του ασθενούς από την αρχή της νοσηλείας, ειδικά σε ασθενείς με υποθρεψία, σύμφωνα με τις ελληνικές και διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες. Η υποστήριξη από ειδικούς Διαιτολόγους κρίνεται αναγκαία. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν κλίμακες βαθμολόγησης της θρέψης, όπως η MUST (Malnutrition Universal Screening Tool), η NRS2002 (Nutritional Risk Screening 2002) ή παρόμοιες.

ΑΝΤΙΠΥΡΕΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

Να αποφεύγονται τα μη στεροειδή-αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ), ειδικά σε ασθενείς με άλλες σχετικές αντενδείξεις για χορήγησή τους 

Να αποφεύγεται η επιθετική αντιπυρετική αγωγή με παρακεταμόλη,ειδικά αν ο πυρετός γίνεται καλά ανεκτός. Είναι πιθανό ότι πυρετός στην περιοχή του 38 μπορεί και να επιδρά θετικά στην πορεία της λοίμωξης

ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

Συνιστάται άμεση έναρξη προφυλακτικής αντιπηκτικής αγωγής σε όλα τα περιστατικά, ανάλογα με το σωματικό βάρος και τη νεφρική λειτουργία.

Σε γνωστή κολπική μαρμαρυγή ή νέα διάγνωση κολπικής μαρμαρυγής, άμεση έναρξη χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης σε θεραπευτική δόση. Προτιμητέα η μη χρήση ή η διακοπή άλλων αντιπηκτικών (Sintrom, NOACs) κατά τη διάρκεια της νοσηλείας (Μπορεί να γίνει επανέναρξη κοντά στην έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο).

Σε ισχυρή υποψία πνευμονικής εμβολής ή εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης, να χορηγείται άμεσα χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη σε θεραπευτική δόση. 

Να αποφεύγεται η χρήση σκιαγραφικού, τουλάχιστον κατά τις ημέρες 7-12 από την έναρξη των συμπτωμάτων ή στη διάρκεια της κλινικής επιδείνωσης, καθώς έχει αναφερθεί (σε διεθνή fora κλινικών γιατρών) ότι επιβαρύνει κλινικά τον ασθενή και αυξάνει τον κίνδυνο ARDS και διασωλήνωσης. Να εξεταστεί αν η διενέργεια αξονικής θώρακος με πρωτόκολλο πνευμονικής εμβολής (CT-PA) μπορεί να αναβληθεί για αργότερα ή να γίνει χρήση χρήση εναλλακτικών διαγνωστικών μεθόδων. 

Εξετάστε το ενδεχόμενο χορήγησης θεραπευτικής δόσης χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης για λίγες ημέρες, ακόμη και σε απουσία κολπικής μαρμαρυγής, για αρρώστους με :

•Υψηλό δείκτη μάζας σώματος 

•Επίπεδα D-dimers πάνω από 4-5 φορές το ανώτερο όριο του φυσιολογικού 

•Σε κλινική επιδείνωση με επιδεινούμενο ARDS 

•Σε κλινική επιδείνωση και ανεξήγητη υποξυγοναιμία 




Στις πολλαπλές πλέον αναφορές υπερπηκτικότητας στους ασθενείς με COVID-19 λοίμωξη κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, έρχονται να προστεθούν τώρα αυξανόμενες παρατηρήσεις και αναφορές για διάγνωση ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ ποικίλης βαρύτητας ΜΕΤΑ την έξοδο από το νοσοκομείο. 

Τέτοιες διαγνωσμένες περιπτώσεις πνευμονικής εμβολής δεν βρέθηκε να συνοδεύονται από εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, κάτι που συνάδει με τον προτεινόμενο παθοφυσιολογικό μηχανισμό της ανάπτυξης μικροθρόμβων στην πνευμονική κυκλοφορία λόγω ενεργοποίησης φλεγμονωδών παραγόντων του ενδοθηλίου.


Η παραπάνω διαδικασία πιθανότατα ξεκινά στο στάδιο της κλινικής επιδείνωσης. 

Σε ασθενείς που στο στάδιο αυτό ελάμβαναν αντιπηκτική αγωγή σε μη θεραπευτική ή έστω μη επαρκή δόση, είναι πιθανόν ότι η διαδικασία αυτή συνετέλεσε σε μεγαλύτερο ή μικρότερο βαθμό στην περαιτέρω επιδείνωση και ίσως έκρινε και την έκβαση. 

Σε ασθενείς που στο στάδιο αυτό χορηγήθηκε αντιπηκτική αγωγή σε θεραπευτική δόση, αυτό πιθανώς αντιμετώπισε το πρόβλημα για όσο χορηγήθηκε η αγωγή, φαίνεται όμως ότι, τουλάχιστον σε κάποιες περιπτώσεις, η κατάσταση υπερπηκτικότητας με ανάπτυξη μικροθρόμβων επανέρχεται μετά την διακοπή της αγωγής. 

Τα συμπτώματα μπορεί να είναι αβληχρά και σε κάποιες περιπτώσεις η διάγνωση έγινε 
είτε λόγω ανεύρεσης μειωμένου ή κυμαινόμενου κορεσμού αρτηριακού αίματος από το γιατρό σε εξωτερικό επανέλεγχο 
είτε από τον ίδιο τον ασθενή με χρήση οξυμέτρου στο σπίτι 
είτε μετά από ανεύρεση νέας αύξησης των D-Dimers.

Σε κάποιες περιπτώσεις, η διάγνωση συνδυάστηκε με επαναθετικοποίηση του επιχρίσματος φάρυγγα για SARS-CoV-2.

Δεν μπορεί να γίνει ακόμη τεκμηριωμένη συζήτηση για παράγοντες κινδύνου, όμως από τις παρατηρηθείσες περιπτώσεις, αυτοί μπορεί να είναι

• Υψηλός δείκτης μάζας σώματος 
• Νέα αύξηση των D-dimers 
• Προηγούμενη σοβαρή νόσηση με ή χωρίς ARDS 
• Παρατεταμένη νοσηλεία και κλινοστατισμός
• Συνύπαρξη άλλων 'κλασσικών' παραγόντων κινδύνου για πνευμονική εμβολή

Οδηγίες για ασθενείς με νόσο COVID-19 και καρδιαγγειακά προβλήματα

Βλέπε τις οδηγίες από την Ελληνική Καρδιολογική Εταιρεία :

Από τις Ομάδες Εργασίας Αρτηριακής Υπερτασης, Υπερηχοκαρδιογραφίας,  Πνευμονικής Υπέρτασης και Συγγενών Καρδιοπαθειών, Καρδιοαναπνευστικής Αναζωογόνησης, Αιμοδυναμικής, Αρρυθμιών και Ηλεκτροφυσιολογίας, Αξονικής -Μαγνητικής Απεικόνισης. ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ  COVID-19, ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΚΑΙ ΜΕΙΖΟΝΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Αναστολείς Μετατρεπτικού Ενζύμου Αγγειοτενσίνης (ΑΜΕΑ) /Αναστολείς Υποδοχέα Αγγειοτενσίνης II (ΑΥΑΙΙ):

Αναφορικά με τη λαμβανόμενη χρόνια φαρμακευτική αγωγή από κάποιους ασθενείς και με βάση το γεγονός ότι ο ιός συνδέεται με τον υποδοχέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης τύπου 2 (ACE-2) : Είχαν τεθεί κάποια ερωτήματα αν η λήψη αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης-ΙΙ ή ανταγωνιστών των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ έχει κάποια επίδραση στην πορεία της νόσου COVID-19. Οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες των ειδικών συστήνουν να μην διακόπτεται στους ασθενείς με COVID-19 η θεραπεία με τα παραπάνω φάρμακα.

Συνεπώς, με βάση τα δεδομένα έως τώρα συνιστώνται τα εξής (βλέπε και παραπάνω): 

Αν ο ασθενής παίρνει ήδη τα φάρμακα αυτά, να συνεχίζονται κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, εκτός αν προκύψουν άλλοι λόγοι διακοπής, όπως γνωστή και σημαντική παρενέργεια των φαρμάκων αυτών ή επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. 

Να μην γίνεται έναρξη των φαρμάκων αυτών ενώ η λοίμωξη είναι ακόμη ενεργός κατά τη διάρκεια της νοσηλείας. Αν ο ασθενής εμφανίσει υπέρταση στη διάρκεια της νοσηλείας, η αντιμετώπιση να γίνεται σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες υπέρτασης και, αν χρειαστεί αγωγή, να προτιμώνται οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου. 

Με βάση την έως τώρα εμπειρία, δεν έχουν αναφερθεί σημαντικά προβλήματα επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας σε κλινικά επιδεινωμένους ασθενείς που να αποδίδονται στη συνέχιση της χρήσης των φαρμάκων αυτών, τουλάχιστον σε αυτούς χωρίς σημαντικού βαθμού προϋπάρχουσα νεφρική ανεπάρκεια

ΕΙΔΙΚΗ ΑΝΤΙΙΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

●Η χρήση Kaletra (σταθερού συνδυασμού λοπιναβίρης/ριτοναβίρης) να γίνεται μόνο σε συνεννόηση με Παθολόγο-Λοιμωξιολόγο, καθώς η χρήση του μπορεί να συνοδεύεται από έντονες γαστρεντερικές διαταραχές (επιγαστρικά ενοχλήματα, ειδικά σε συνδυασμό με χρήση αζιθρομυκίνης, διάρροιες) ενώ δεν έχουν ακόμη τεκμηριωθεί ούτε ο βέλτιστος χρόνος χορήγησής του κατά τη διάρκεια της λοίμωξης (ενωρίτερα ή αργότερα και για πόσο διάστημα) ούτε η εν γένει αποτελεσματικότητά του κατά του ιού. 

●Το αντιιικό φάρμακο Remdesivir είναι διαθέσιμο αυτή τη στιγμή μόνο μέσω πρωτοκόλλων αυξημένης πρόσβασης (expanded access), που απευθύνονται κυρίως σε διασωληνωμένους ασθενείς. Διενεργούνται μελέτες αυτή τη στιγμή παγκοσμίως, όπου δίδεται σχετικά νωρίς στη λοίμωξη (τις πρώτες 1-2 εβδομάδες) και αναμένονται αποτελέσματα, τα οποία θα έχουν περισσότερο νόημα όταν θα προέρχονται από σημαντικό αριθμό ασθενών.

●Παραδείγματα πιθανής χρήσης αντιιικών φαρμάκων : σε υποψία άμεσης προσβολής από τον ιό του ΚΝΣ (εγκεφαλίτιδας) και εφόσον έχουν αποκλειστεί/αντιμετωπιστεί άλλα εξωκρανιακά αίτια (σήψη/υποξυγοναιμία), μπορεί να εξεταστεί θεραπευτική δοκιμή του Kaletra για 3-5 ημέρες, καθώς είναι γνωστό ότι διαπερνά αποτελεσματικά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό (ή άλλου αντιιικού φαρμάκου, εφόσον είναι διαθέσιμο), πάντα σε συνεννόηση με Παθολόγο-Λοιμωξιολόγο. Εξυπακούεται ότι σε τέτοιες περιπτώσεις θα πρέπει να γίνει κάθε δυνατή προσπάθεια τεκμηρίωσης της άμεσης προσβολής του ΚΝΣ από το ιό με αξονική ή και μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου, οσφυονωτιαία παρακέντηση για αποκλεισμό άλλων αιτίων και εξετάσεις ανίχνευσης του ιού στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ποιοτική PCR, ποσοτική PCR, έλεγχος αντισωμάτων. ( Ανάλογα με το ποιες εξετάσεις είναι διαθέσιμες στο μικροβιολογικό εργαστήριο του νοσοκομείου ή σε κέντρα αναφοράς)

●Αντίστοιχη δοκιμή αντιιικού φαρμάκου μπορεί να εξεταστεί επί τεκμηριωμένης ή πολύ πιθανής ιογενούς μυοκαρδίτιδας, σε συνεννόηση με Καρδιολόγο και Παθολόγο-Λοιμωξιολόγο.

ΑΝΤΙMIKΡOBIAKH, ΑΝΤΙΜΥΚΗΤΙΑΣΙΚΗ ΚΑΙ ΑΛΛΗ ΑΓΩΓΗ

(Επί υποψίας πιθανής επιλοίμωξης ή πιθανής συνύπαρξης λοίμωξης από μικροβιακά αίτια, γίνεται έναρξη αντιβιοτικής αγωγής χωρίς καθυστέρηση Τέτοια υποψία μπορεί να τεθεί από την κλινική εικόνα, πχ. την κλινική επιδείνωση ή από τα ακτινολογικά και εργαστηριακά ευρήματα)

Ως αρχικό αντιβιοτικό σχήμα, μπορεί να χορηγηθεί ένα από τα ενδεδειγμένα σχήματα για πνευμονία κοινότητας, εφόσον ο ασθενής προέρχεται από το σπίτι και δεν έχει πρόσφατη νοσηλεία σε νοσοκομείο ή άλλους παράγοντες κινδύνου για αποικισμό και λοίμωξη από πολυανθεκτικά gram-θετικά ή/και gram-αρνητικά μικρόβια. 
Για παράδειγμα, σε παρουσία πυρετού, διηθημάτων στην ακτινογραφία, και ειδικά σε παρουσία πύκνωσης, θα μπορούσε να χορηγηθούν σχήματα όπως Κεφτριαξόνη/Αζιθρομυκίνη, Αμοξικιλλίνη/Αζιθρομυκίνη, Αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό/Αζιθρομυκίνη, Τεικοπλανίνη/Αζιθρομυκίνη. Σε περίπτωση γνωστής αλλεργίας ή δυσανεξίας στην αζιθρομυκίνη, αυτή θα μπορούσε να αντικατασταθεί από δοξυκυκλίνη ή και τιγκεκυκλίνη, αν κριθεί αναγκαία η ενδοφλέβια θεραπεία. Προσοχή για μείωση επιπέδων ινωδογόνου ως συνέπεια της χρήσης τιγκεκυκλίνης.

Η Τεϊκοπλανίνη θα μπορούσε να προτιμηθεί είτε για χορήγηση στο αρχικό σχήμα είτε σε περαιτέρω ενδυνάμωση του σχήματος λόγω in vitro δεδομένων για άμεση αντιιική δράση, δημοσιευμένης εμπειρίας σε ασθενείς με COVID-λοίμωξη, μακροχρόνιας προηγούμενης εμπειρίας με τη χρήση της, απουσίας σημαντικών αλληλεπιδράσεων, σχετικά χαμηλής τοξικότητας και δυνατότητας ακόμη και ενδομυικής χορήγησης.

Η χρήση αναπνευστικών κινολονών (μοξιφλοξασίνης, λεβοφλοξασίνης) μπορεί να εξεταστεί σε ειδικές περιπτώσεις, όμως δεν περιλαμβάνεται στις πρώτες επιλογές λόγω απουσίας δεδομένων για COVID-19 λοίμωξη και πιθανότητας επιμήκυνσης του διαστήματος QT.
Η χρήση σιπροφλοξασίνης μπορεί να εξεταστεί μόνο σε τεκμηριωμένη πνευμονική λοίμωξη από ψευδομονάδα ή άλλο gram-αρνητικό μικρόβιο με ευαισθησία στο αντιβιοτικό ή σε λοίμωξη σε άλλη θέση (π.χ. ουρολοίμωξη), με παρακολούθηση του ΗΚΓ για επιμήκυνση του διαστήματος QT.

Σε κλινική επιδείνωση/ενδείξεις αποτυχίας του αρχικού σχήματος/ενδείξεις νέας/νοσοκομειακής λοίμωξης, να εξεταστεί ενδυνάμωση του αντιβιοτικού σχήματος, με βάση νέες καλλιέργειες αίματος/ούρων πτυέλων και τα τοπικά μικροβιολογικά δεδομένα για πολυανθεκτικά μικρόβια. 
Για παράδειγμα, θα μπορούσε να γίνει αλλαγή σε συνδυασμό Τεικοπλανίνης ή Λινεζολίδης μαζί με Πιπερακιλλίνη-Ταζομπακτάμη ή Ιμιπενέμη/Μεροπενέμη/Ερταπενέμη. Η συνεργασία σε αυτό το στάδιο με Παθολόγο-Λοιμωξιολόγο και το Μικροβιολογικό εργαστήριο κρίνεται απαραίτητη.

Η βανκομυκίνη επίσης δεν περιλαμβάνεται στις πρώτες επιλογές λόγω προβλημάτων αποτελεσματικότητας σε πνευμονική λοίμωξη, ενώ η δαπτομυκίνη δεν έχει θέση στη θεραπεία πνευμονικής λοίμωξης λόγω αδρανοποίησης από τον επιφανειοδραστικό παράγοντα 

Σε επιδεινούμενα πνευμονικά διηθήματα και πρόσφατη λήψη κινολόνης, να εξεταστεί το ενδεχόμενο επιπλοκής από σταφυλοκοκκική πνευμονία και συγκεκριμένα από σταφυλόκοκκο ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη (MRSA) και να δοθεί η κατάλληλη αγωγή. 

Κάποιοι ασθενείς με COVID-19 λοίμωξη εμφανίζουν σημαντική πτώση των λεμφοκυττάρων, αρκετά κάτω από 1000/κ,χιλ.Έχουν παρατηρηθεί σε τέτοιους ασθενείς εκδηλώσεις όπως εκτεταμένη μυκητιασική προσβολή του αναπνευστικού και γαστρεντερικού (Candida), οι οποίες μπορεί να αποτελούν ένδειξη έκπτωσης της κυτταρικής ανοσίας από T-λεμφοκύτταρα και CD4 θετικά λεμφοκύτταρα, κατ΄αναλογία με τις ανοσιακές βλάβες ασθενών με νόσο HIV/AIDS. Υπάρχει ήδη βιβλιογραφία, όπου καταγράφονται σημαντικές πτώσεις όλων των υπο-ομάδων λεμφοκυττάρων, ιδιαίτερα των CD4 και CD8.

Σε τέτοιους ασθενείς, με επιδεινούμενα διάμεσα διηθήματα 'η και πυκνώσεις στην ακτινογραφία ή και CT θώρακος και επιδεινούμενο ARDS, εξετάστε το ενδεχόμενο πέρα από ευρέος φάσματος αντιμικροβιακά για 'κοινά μικρόβια',   χορήγησης υψηλής δόσης Τριμεθοπρίμης-Σουλφαμεθοξαζόλης και κορτικοστεροειδών (ως επί θεραπείας Pneumocystis jiroveci) ή και χορήγηση αντιμυκητιασικών φαρμάκων για κάλυψη Candida αλλά και περιβαλλοντικών παθογόνων, όπως ασπεργίλλου και κρυπτοκόκκου,  μέχρι την κλινική βελτίωση και ανάκαμψη των λεμφοκυττάρων, πάντα σε συνδυασμό με τον κατάλληλο διαγνωστικό έλεγχο και την προσπάθεια εισαγωγής σε ερευνητικά διαγνωστικά και θεραπευτικά πρωτόκολλα.

ΣΧΟΛΙΟ 1

Η μυκητιασική προσβολή του ανωτέρου ή και κατωτέρου αναπνευστικού και πεπτικού, ειδικά κατά την 7η-10η ημέρα από την έναρξη των συμπτωμάτων και με ή χωρίς προηγούμενη αντιβιοτική αγωγή, μπορεί να υποσημαίνει σοβαρότερη νόσηση και να σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα διασωλήνωσης (βλέπε και παρακάτω)

ΣΧΟΛΙΟ 2: ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΤΗΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΚΑΙ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΛΟΙΜΩΞΗ COVID-19, ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ ΚΑΙ ΥΠΟΨΙΑ ΕΠΙΛΟΙΜΩΞΗΣ/ΕΠΙΛΟΙΜΩΞΕΩΝ

Υπάρχει ήδη ανέκδοτη κλινική εμπειρία, η οποία αρχίζει να διασταυρώνεται από επικοινωνία με κλινικούς ιατρούς, ότι μπορεί να μην απαιτούνται παρά μόνο 3-5 ημέρες αποτελεσματικής αντιμικροβιακής αγωγής για να επιτευχθεί κλινική και εργαστηριακή απόκριση σε ένα αρκετά σημαντικό ποσοστό ασθενών. 

Με βάση την ίδια κλινική εμπειρία, δεν έχουν αναφερθεί, τουλάχιστον μέχρι στιγμής, σημαντικές παρενέργειες ή άλλες ανεπιθύμητες επιπλοκές από τη λήψη των παραπάνω αντιμικροβιακών σχημάτων (αλλεργικές αντιδράσεις, επιλοιμώξεις από πολυανθεκτικά μικρόβια, λοιμώξεις από Clostridioides difficile). Αυτό αποτελεί έμμεση επιβεβαίωση της ορθότητας της χρήσης των σχημάτων αυτών, ακόμη και στις περιπτώσεις όπου δεν υπάρχουν επαρκή μικροβιολογικά δεδομένα που να τεκμηριώνουν την παρουσία επιλοίμωξης/επιλοιμώξεων. 

ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ 

Η χρήση κορτικοστεροειδών πρέπει να γίνεται με προσοχή  καθώς η νόσος συχνά συνοδεύεται από 'οξεία' λεμφοπενία σε πρώιμα στάδια. Οι περισσότεροι αρμόδιοι οργανισμοί αυτή τη στιγμή συνιστούν αποφυγή χρήσης κορτικοστεροειδών, ειδικά στα πρώιμα στάδια της νόσου.

Σε περίπτωση ένδειξης χορήγησής τους σε πρώιμες φάσεις της νόσου για άλλο λόγο, π.χ. παρόξυνση βρογχικού άσθματος ή χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας, αυτή θα μπορούσε να συνοδευτεί από  πρωιμότερη χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής, παράδειγμα δοξυκυκλίνης, για την οποία υπάρχει σχετική Πνευμονολογική βιβλιογραφία ή και, τουλάχιστον θεωρητικά, αντιιικών φαρμάκων, τα οποία αυτή τη στιγμή δοκιμάζονται σε μελέτες σε πρώιμα στάδια της νόσου. Το τελευταίο θα πρέπει να γίνεται πάντα σε συνεννόηση με Παθολόγο-Λοιμωξιολόγο.

Σε περίπτωση ανάπτυξης συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS), η χρήση κορτικοστεροειδών θα πρέπει να γίνει σύμφωνα με τις αντίστοιχες κατευθυντήριες οδηγίες και σε συνεννόηση με Πνευμονολόγο-Εντατικολόγο.

Σημειώνεται ότι σε κάποιους ασθενείς στην Κίνα με ταχεία κλινική επιδείνωση ή σοβαρή νόσο δόθηκε μεθυλπρεδνιζολόνη 0.5-1 mg/kg ημερησίως, με τη συνολική ημερήσια δόση να μην υπερβαίνει τα 2 mg/kg και παρατηρήθηκαν θετικά αποτελέσματα χωρίς ιδιαίτερη αρνητική επίδραση στην ανάπτυξη ανοσίας. 

Η προηγούμενη εμπειρία της χρήσης κορτικοστεροειδών σε ασθενείς με σοβαρή νόσηση από SARS (βελτίωση συμπτωμάτων, επιβράδυνση κλινικής επιδείνωσης και επιτάχυνση αποδρομής των πνευμονικών βλαβών αλλά χωρίς μείωση της διάρκειας νοσηλείας ) θα μπορούσε να αποτελέσει οδηγό για τη χρήση κορτικοστεροειδών, εν αναμονή περαιτέρω κλινικών και ερευνητικών δεδομένων. 

ΣΧΟΛΙΟ

Έντονα/παρατεταμένα ρίγη που εμφανίζονται σε μερικούς ασθενείς κατά την 7η-10η ημέρα  από την έναρξη των συμπτωμάτων και διαρκούν 2-3 ημέρες είναι πιθανό να αποτελούν προάγγελο συνδρόμου απελευθέρωσης κυτοκινών (Cytokine Release Syndrome, CRS). 

Συνιστάται συμμετοχή σε εγκεκριμένα ερευνητικά πρωτόκολλα για μέτρηση βιολογικών δεικτών και για πιθανές ανοσοτροποποιητικές θεραπείες, για παράδειγμα τα ερευνητικά πρωτόκολλα του Ινστιτούτου Μελέτης της Σήψης ESCAPE & SAVE (Καθηγητής κ. Γιαμαρέλλος).
Αν είναι αδύνατη η συμμετοχή σε ερευνητικό πρωτόκολλο ή πρόσβαση σε ανοσοτροποποιητικές θεραπείες, να εξεταστεί η χορήγηση κορτικοειδών (παράδειγμα δόσης: Δεξαμεθαζόνη 8 mg ανά 6ωρο ή μεθυλπρεδνιζολόνη 0.5-1 mg/kg βάρους σώματος για 2-3 ημέρες και στη συνέχεια σταδιακή μείωση), σε συνδυασμό με κατάλληλη αντιβιοτική, αντιιική και άλλη αγωγή και συνεννόηση με Παθολόγο-Λοιμωξιολόγο.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ

Πολλά από τα παραπάνω σχόλια και διαπιστώσεις έχουν περιληφθεί σε διεθνή δημοσίευση στο περιοδικό Comprehensive Clinical Medicine του εκδοτικού οίκου Springer Nature, η οποία δημοσιεύτηκε για πρώτη φορά διαδικτυακά στις 27 Μαΐου 2020.

Title

Initial Real-Life Experience from a Designated COVID-19 Centre in Athens, Greece: a Proposed Therapeutic Algorithm.

DOI ¨10.1007/s42399-020-00324-x

Online First : http://link.springer.com/article/10.1007/s42399-020-00324-x

ΛΟΙΠΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΑΛΛΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΚΑΙ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ

Σε ασθενείς με επιδεινούμενη αναπνευστική δυσχέρεια αλλά που συνεργάζονται καλά, δεν είναι συγχυτικοί και μπορούν να βρίσκονται υπό άμεση ΟΠΤΙΚΗ παρακολούθηση από το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό, μπορεί να δοκιμαστεί για κάποια χρονικά διαστήματα η παραμονή σε πρηνή ή πλάγια κατακεκλιμένη θέση, με σκοπό τη βελτίωση του αερισμού μέχρι την κλινική βελτίωση και την αποφυγή διασωλήνωσης. Σε περίπτωση παραμονής σε πλάγια κατακεκλιμένη θέση, να ελέγχεται πρόσφατη ακτινογραφία θώρακος και να προτιμάται η κατάκλιση στην πλευρά με τα πιο εκτεταμένα διηθήματα. Τα παραπάνω θα πρέπει να συνδυάζονται με μέτρα αποφυγής συσσώρευσης αναπνευστικών εκκρίσεων και πρόκλησης ατελεκτασιών.

Σε παρουσία DELIRIUM (παλαιότερα αναφερομένου ως"οργανικού ψυχοσυνδρόμου" θα πρέπει να διενεργείται, πέραν από τη διαχείριση τη σχετιζόμενη με τη λοίμωξη για COVID-19, και όλος ο έλεγχος για ανεύρεση της αιτίας, όπως θα γινόταν σε ασθενείς χωρίς λοίμωξη COVID-19 (Παράδειγμα: έλεγχος λειτουργίας θυρεοειδούς, επίπεδα βιταμίνης B12 και φυλλικού οξέος κλπ).

ΤΟΝΙΖΟΝΤΑΙ ΕΠΙΣΗΣ ΣΤΟ ΣΗΜΕΙΟ ΑΥΤΟ ΟΙ ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΨΥΧΙΚΗ ΥΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ COVID-19 ΛΟΙΜΩΞΗ ΠΟΥ ΕΧΕΙ ΚΑΙ Η ΙΔΙΑ Η ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΛΛΑ ΚΑΙ Η ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΕ 'ΑΠΟΜΟΝΩΣΗ', ΜΕ ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΑΙΣΘΗΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ, ΕΠΑΦΗ ΜΕ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΤΟΥΣ ΚΑΙ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΑΠΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΤΩΝ ΟΠΟΙΩΝ ΔΕΝ ΦΑΙΝΟΝΤΑΙ ΤΑ ΠΡΟΣΩΠΑ ΤΟΥΣ. ΕΙΝΑΙ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ Η ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΑΥΤΩΝ ΜΕ ΟΛΟΥΣ ΤΟΥΣ ΤΡΟΠΟΥΣ ΚΑΙ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΤΟ ΕΞΙΤΗΡΙΟ.

Υπάρχει γνωστή προηγούμενη εμπειρία ως προς την ανάπτυξη ψυχιατρικών προβλημάτων τύπου μετατραυματικής διαταραχής από την εποχή του SARS.Ο συντονισμός της φροντίδας με ειδικούς Ψυχιάτρους κρίνεται απαραίτητος.
Σε περίπτωση χορήγησης ψυχοτρόπων φαρμάκων, να δίνεται μεγάλη προσοχή στις φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις με την υπόλοιπη αγωγή (παράδειγμα η χρήση κουετιαπίνης και παράταση του διαστήματος QT)

ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΙΣ

Οι μεταγγίσεις αίματος και παραγώγων αίματος θα πρέπει να διενεργούνται σύμφωνα με τις νεώτερες κατευθυντήριες ελληνικές και διεθνείς οδηγίες. Με βάση το παράδειγμα της Ιταλίας, αναμένεται μειωμένη διαθεσιμότητα φιαλών αίματος για πολυμεταγγιζόμενους ασθενείς ΕΦΟΣΟΝ αυξηθεί σημαντικά ο αριθμός των κρουσμάτων. Στην περίπτωση αυτή, επιτροπές αιματολόγων και άλλων ειδικών θα πρέπει να αναζητήσουν εναλλακτικές λύσεις.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ Ή ΑΛΛΕΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΠΡΑΞΕΙΣ 

Σε περίπτωση ανάγκης για χειρουργική επέμβαση ή άλλη επεμβατική πράξη, θα πρέπει να ακολουθούνται οι αντίστοιχες ελληνικές και διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες ως προς την συγκατάθεση του ασθενούς και συγγενών και τη συγκεκριμένη χειρουργική ή άλλη παρέμβαση.

ΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗ – ΦΥΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ - ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

Θα πρέπει να γίνεται κάθε προσπάθεια διατήρησης της κινητικότητας των ασθενών. Στις περιπτώσεις ασθενών με μέτρια ή σοβαρή νόσηση, που παρουσιάζουν ενδείξεις ανάρρωσης, είναι απαραίτητη η έγκαιρη κινητοποίηση, επιθετική φυσιοθεραπεία και δημιουργία και εκτέλεση συγκεκριμένου πλάνου αποκατάστασης, σύμφωνα με τις ελληνικές και διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες.

ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΤΟΥ ΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΟΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΣΕ ΠΡΟΘΑΝΑΤΙΟ ΣΤΑΔΙΟ

Η αντιμετώπιση των βαρέως πασχόντων θα πρέπει να γίνεται σε συνεργασία με Πνευμονολόγους, Αναισθησιολόγους, Εντατικολόγους και ειδικούς στην αντιμετώπιση του Συνδρόμου Οξείας Αναπνευστικής Δυσχέρειας (ARDS).Η τυχόν εφαρμογή ερευνητικών πρωτοκόλλων θα πρέπει να διενεργείται σύμφωνα με τις υπάρχουσες ελληνικές και διεθνείς οδηγίες και ρυθμιστικές διατάξεις.

Η αποτελεσματική αντιμετώπιση των συμπτωμάτων σε ασθενείς τελικού σταδίου, ιδιαίτερα του πόνου, της δύσπνοιας και της διέγερσης/ανησυχίας, σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες παρηγορητικής ιατρικής (Palliative Care) έχει πρωτεύουσα σημασία. Πολύ σημαντικός σε αυτό το στάδιο κρίνεται ο ρόλος της ψυχολογικής και θρησκευτικής/πνευματικής υποστήριξης των ασθενών και συγγενών τους (βλέπε παρακάτω).

ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ

Υπάρχουν επιστημονικά δεδομένα ότι ο ιός αναπτύσσεται καλύτερα και επιβιώνει περισσότερο σε συνθήκες σχετικά χαμηλής θερμοκρασίας και υγρασίας. Παρά το ότι δεν υπάρχουν κλινικές μελέτες και δεν μπορεί να γίνει σαφής σύσταση για τις βέλτιστες συνθήκες θερμοκρασίας και υγρασίας στους χώρους νοσηλείας των ασθενών, εν τούτοις συνιστάται η αποφυγή σχετικά χαμηλής θερμοκρασίας και υγρασίας, ανάλογα και με τον υπάρχοντα εξοπλισμό. Διευκρινίζεται ότι η οδηγία για καλό αερισμό των χώρων των νοσοκομείων έχει να κάνει κυρίως με τη μείωση της μετάδοσης στο ιατρονοσηλευτικό προσωπικό.

ΘΡΗΣΚΕΥΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΚΑΙ ΣΥΓΓΕΝΩΝ

Η θρησκευτική και πνευματική υποστήριξη των ασθενών και συγγενών τους θεωρείται πρωτεύουσας σημασίας. Καθώς η συντριπτική πλειονοψηφία των Ελλήνων είναι Χριστιανοί Ορθόδοξοι, η αρμονική συνεργασία Πολιτείας και Εκκλησίας αυτή τη στιγμή αποτελεί αδήριτη ανάγκη. Η Πολιτεία θα πρέπει να διαθέσει όλα τα αναγκαία τεχνικά μέσα ώστε οι ασθενείς και συγγενείς τους να έχουν πρόσβαση σε υποστήριξη και πνευματική καθοδήγηση από Ποιμένες της Εκκλησίας ανά πάσα στιγμή.
Σχετικά με τις θρησκευτικές μειονότητες που υπάρχουν στη χώρα, θα πρέπει η Πολιτεία να διευκολύνει τους εκπροσώπους τους ώστε να βρίσκονται σε τακτική επικοινωνία και να παρέχουν συνεχή υποστήριξη σε ασθενείς και συγγενείς.



ΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ

Η Πολιτεία θα πρέπει να μεριμνήσει άμεσα για την επαρκή υποστήριξη των ασθενών και συγγενών τους από τις κοινωνικές υπηρεσίες.

ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ


Τονίζεται ο σημαντικότατος ρόλος της προστασίας των προσωπικών δεδομένων των ασθενών και συγγενών τους, καθώς και των επαγγελματιών υγείας που εμπλέκονται ή θα εμπλακούν στην αντιμετώπιση της πανδημίας.



ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΚΑΙ ΣΥΓΓΕΝΩΝ, ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΠΑΡΑΠΟΝΩΝ

Η ενημέρωση των ασθενών και συγγενών θα πρέπει να γίνεται σύμφωνα με τις ελληνικές και διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες, με σεβασμό στις επιθυμίες τους, καθώς και με ανθρωπιά, κατανόηση και υπομονή. Υπηρεσίες καταγραφής παραπόνων και προτάσεων για βελτιώσεις από ασθενείς και συγγενείς τους ήδη λειτουργούν σε ελληνικά νοσοκομεία και πρέπει να συμπεριληφθούν στο σχεδιασμό.

ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΤΟΥ ΚΟΙΝΟΥ, ΜΕΣΑ ΜΑΖΙΚΗΣ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΔΙΚΤΥΩΣΗΣ

Η ενημέρωση του κοινού και η αλληλεπίδραση με τα ΜΜΕ θα πρέπει να διέπεται από τους ισχύοντες κανόνες δεοντολογίας. Όσον αφορά τα μέσα κοινωνικής δικτύωσης, θα πρέπει να τονιστεί ο ρόλος της ατομικής ευθύνης όσον αφορά τη διάδοση οποιωνδήποτε στοιχείων για νοσηλευομένους και συγγενείς τους.

ΡΟΛΟΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΩΝ ΕΤΑΙΡΕΙΩΝ ΚΑΙ ΠΡΟΜΗΘΕΥΤΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ

Η Πολιτεία θα πρέπει να συνεργαστεί αποτελεσματικά με τη φαρμακοβιομηχανία και τις εταιρείες προμήθειας νοσοκομειακού υλικού ώστε να αντιμετωπιστούν έγκαιρα τυχόν ελλείψεις σε απαραίτητα φάρμακα και άλλα υλικά, περιλαμβανομένων αναπνευστήρων και συνοδού εξοπλισμού. Σημειώνεται ότι, υπό τις παρούσες συνθήκες πιθανής πανδημίας, κανένα φάρμακο κατά των λοιμώξεων, παλαιό ή νεώτερο, το οποίο μπορεί να διατεθεί από τη φαρμακοβιομηχανία, δεν είναι αχρείαστο.

ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

Στην Κίνα, η οποία επλήγη πρώτη από την πανδημία, είναι ιδιαίτερα δεδομένη η παραδοσιακή/εναλλακτική ιατρική. Αυτή βρήκε άμεσα ευρεία εφαρμογή σε περιστατικά COVID-19, στοχεύοντας στην ‘ενίσχυση’ του οργανισμού, την ανακούφιση των συμπτωμάτων καθώς και για προφύλαξη από νόσηση και περαιτέρω διασπορά της νόσου. Στις προηγμένες χώρες, υπάρχει σημαντική κλινική εμπειρία αλλά και κλινικές μελέτες σχετικά με τη χρήση σκευασμάτων από φυτικές ουσίες από ασθενείς με χρόνια σοβαρά προβλήματα υγείας, όπως τελικά στάδια καρκίνου ή AIDS. Ένα ποσοστό αυτών των ασθενών δηλώνουν βελτίωση κάποιων συμπτωμάτων τους με τη χρήση τέτοιων σκευασμάτων. Κάποια από αυτά τα σκευάσματα εμφανίζουν σημαντικές φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις με τη συμβατική φαρμακευτική αγωγή του αρρώστου.

Τα τελευταία χρόνια υπάρχει αυξημένο ερευνητικό ενδιαφέρον για κάποιες από τις ουσίες που περιέχονται στα σκευάσματα αυτά. Οι ουσίες αυτές, φυτικής προέλευσης, ονομάζονται ‘φλαβονοειδή’, διερευνώνται δε ως προς την πιθανή δράση τους κατά ανθρώπινων ασθενειών καθώς και ως φάρμακα κατά της γήρανσης. Υπάρχουν σχετικά λίγα εργαστηριακά δεδομένα ότι τέτοιες ουσίες μπορεί να αναστέλλουν ένζυμα διαφόρων ιών, περιλαμβανομένων των κοροναϊών.
Με βάση τα παραπάνω, δεν μπορεί αυτή τη στιγμή να γίνει οποιαδήποτε σύσταση για τη χρήση τέτοιων σκευασμάτων από ασθενείς με COVID-19 ή από τον γενικό πληθυσμό. Με δεδομένη όμως την απουσία τεκμηριωμένων θεραπειών και εμβολίου κατά του ιού, εάν ένας ασθενής επιθυμεί να κάνει χρήση κάποιου σκευάσματος με τη δική του βούληση, θα πρέπει να υπογράψει γραπτή δήλωση και οι θεράποντες ιατροί να ελέγξουν το σκεύασμα για πιθανές φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις με την υπόλοιπη φαρμακευτική αγωγή του ασθενούς. 

ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Επανάληψη ακτινογραφίας θώρακος : κάθε 2-3 ημέρες και σε κάθε περίπτωση επιδείνωσης. Η κλινική εικόνα ΔΕΝ δείχνει να συμβαδίζει με τα ακτινολογικά ευρήματα. Εχουν παρατηρηθεί όμως περιπτώσεις ΠΙΟ ΓΡΗΓΟΡΗΣ ΑΠΟ ΤΟ ΑΝΑΜΕΝΟΜΕΝΟ βελτίωσης της ακτινολογικής εικόνας μετά από χρήση αντιμικροβιακής αγωγής. 

Είναι καλό να διενεργείται μια ακτινογραφία κοντά στην έξοδο του ασθενούς και, αν υπάρχουν ακόμη ευρήματα, να εξεταστεί η επανάληψή της 4-6 εβδομάδες αργότερα, σύμφωνα και με τις τοπικές και διεθνείς οδηγίες των Πνευμονολογικών και Λοιμωξιολογικών οργανισμών.

Οι κύριοι εργαστηριακοί δείκτες επιδείνωσης είναι η μείωση των λεμφοκυττάρων, η αύξηση των πολυμορφοπυρήνων, η αύξηση της C.R.P. και της φερριτίνης. Η προκαλσιτονίνη μπορεί επίσης να είναι βοηθητική σε υποψία βακτηριακής επιλοίμωξης.

ΣΧΟΛΙΟ

Η κίνηση των δεικτών φλεγμονής CRP και φερριτίνης ΦΑΙΝΕΤΑΙ να συμβαδίζει αλλά ΌΧΙ ΣΕ ΟΛΕΣ τις περιπτώσεις. Για παράδειγμα, η βελτίωση της CRP φαίνεται να συμβαδίζει πιο πολύ χρονικά με την κλινική βελτίωση, περίπου με παρόμοιο τρόπο με τους ασθενείς χωρίς COVID-19 λοίμωξη.

Αντίθετα η φερριτίνη φαίνεται να ακολουθεί διαφορετική κινητική, με βραδύτερη μείωση σε ασθενείς με κλινική βελτίωση, ενώ έχουν παρατηρηθεί ασυμπτωματικές αυξομειώσεις του ενός ή και των 2 δεικτών, κυρίως της φερριτίνης. ΠΙΘΑΝΟΝ η κινητική της CRP να αντικατοπτρίζει ΚΥΡΙΩΣ την παρουσία επιλοίμωξης και σε μικρότερο βαθμό την 'ιογενή φλεγμονή' , ενώ η φερριτίνη να σχετίζεται ΚΑΙ με την πιθανή επιλοίμωξη αλλά ΚΑΙ με την ίδια την 'ιογενή φλεγμονή', ίσως και με το ίδιο το ιικό φορτίο, υπόθεση καθαρά λόγω κλινικής παρατήρησης αυτή τη στιγμή, που μένει να αποδειχθεί.

Στους ασθενείς που η λοίμωξη θα εκλύσει σύνδρομο απελευθέρωσης κυτοκινών (Cytokine Release Syndrome, CRS), συχνά η CRP είναι αρκετά υψηλή, συχνά πάνω από 80-100 mg/L και η φερριτίνη σχετικά χαμηλή, τουλάχιστον σε σχέση με ασθενείς όπου η επιδείνωση γίνεται κυρίως μέσω συνδρόμου ενεργοποίησης μακροφάγων.
Υπάρχουν αναφορές για συσχέτιση της αυξημένης CRP με αυξημένα επίπεδα ιντερλευκίνης-6 (IL-6) σε αυτές τις περιπτώσεις, αν και η απελευθέρωση κυτοκινών μπορεί να είναι επεισοδιακό φαινόμενο και τα επίπεδα να κυμαίνονται σημαντικά μέσα σε μικρά χρονικά διαστήματα.

ΟΔΗΓΙΕΣ ΜΕΤΑ ΤΟ ΕΞΙΤΗΡΙΟ

Λόγω πιθανά παρατεταμένης απέκκρισης του ιού στα κόπρανα, να συνιστώνται για το σπίτι προφυλάξεις παρόμοιες με αυτές για την ηπατίτιδα Α για όσο το δυνατόν περισσότερο διάστημα, σε συνεννόηση με το θεράποντα γιατρό της οικογένειας.

Ως γενικές οδηγίες εξόδου μπορούν να συστηθούν:

-Eπανάληψη γενικών εξετάσεων αίματος 1-2 εβδομάδες από το εξιτήριο (γενική αίματος, πλήρης βιοχημικός έλεγχος, CRP, φερριτίνη, ΤΚΕ (αν έχει γίνει), δοκιμασίες πήξης και οποιαδήποτε άλλη εξέταση έχει γίνει κατά τη διάρκεια της νοσηλείας και κρίνεται από τον θεράποντα γιατρό ότι πρέπει να επαναληφθεί.

-Επανάληψη της ακτινογραφίας θώρακος, εφόσον η τελευταία ακτινογραφία νοσηλείας ήταν παθολογική, σε 4-6 εβδομάδες. Σε υπόνοια κακοήθειας, συνιστάται έλεγχος σύμφωνα με τις αντίστοιχες κατευθυντήριες οδηγίες.
-Σε περίπτωση παθολογικής CT θώρακος χωρίς ευρήματα στην ακτινογραφία, ο περαιτέρω έλεγχος θα καθοριστεί με τη συνεργασία ειδικοτήτων, όπως Παθολόγου, Πνευμονολόγου και Λοιμωξιολόγου.
-Επανάληψη ΗΚΓ 5-7 ημέρες μετά το εξιτήριο. Σε περίπτωση ΗΚΓικών διαταραχών ή/και νέων καρδιακών ενοχλημάτων, συνιστάται άμεση καρδιολογική εκτίμηση.

Σημειώνεται ότι σε Νοσοκομεία που αυτή τη στιγμή νοσηλεύουν αποκλειστικά άτομα με λοίμωξη COVID-19, είναι απόλυτα εφικτή η μετά το εξιτήριο κλινικοεργαστηριακή παρακολούθηση των ασθενών αυτών και μπορεί να οργανωθεί εν είδει Τακτικού Εξωτερικού Παθολογικού Ιατρείου.

ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΠΑΘΟΛΟΓΟΥ-ΛΟΙΜΩΞΙΟΛΟΓΟΥ ΚΑΙ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΠΟ ΤΙΣ ΥΠΟΛΟΙΠΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ

Σύμφωνα με τα έως τώρα δεδομένα, ο ιός προκαλεί σοβαρή νόσηση κυρίως σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας, ιδιαίτερα με συνύπαρξη μίας ή περισσοτέρων συν-νοσηροτήτων. 
Η ειδικότητα του Παθολόγου-Λοιμωξιολόγου κρίνεται ως η πιο κατάλληλη για τον γενικό συντονισμό της φροντίδας των ασθενών και της τελικής λήψης σημαντικών κλινικών αποφάσεων. 
Παρόλα αυτά, λόγω της αναμενόμενης πολυπλοκότητας των ασθενών, συνιστάται η αποτελεσματική υποστήριξη των Παθολόγων-Λοιμωξιολόγων από ιατρούς ΟΛΩΝ των ειδικοτήτων, σύμφωνα με τα διεθνή πρότυπα των Ομάδων Συνεργασίας Πολλαπλών Ειδικοτήτων (αγγλικός όρος : Multi-Disciplinary Team, MDT). 
Η διαβούλευση των ομάδων αυτών δεν απαιτεί απαραίτητα φυσική παρουσία και μπορεί να γίνει και από απόσταση. Στις ομάδες αυτές συνηθίζεται να περιλαμβάνονται, πέρα από ιατρούς, νοσηλευτές, φυσικοθεραπευτές, διαιτολόγοι και κοινωνικοί λειτουργοί. 
Στις παραπάνω ομάδες ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΡΟΛΟ πρέπει να διαδραματίζουν οι Νοσηλευτές/Νοσηλεύτριες Λοιμώξεων, των οποίων ο ρόλος και καθήκοντα είναι γνωστά, θα πρέπει όμως να υποστηριχθούν ουσιαστικά από τις Επιτροπές Νοσοκομειακών Λοιμώξεων των Νοσοκομείων και όλους τους αρμόδιους φορείς σε όλα τα επίπεδα.

Σχόλιο για την έννοια της 'κλινικής εμπειρίας'
Πολλές αναφορές σχετικά με τη θεραπεία έχουν γραφτεί με βάση 'την κλινική εμπειρία' από την διαχείριση του 'πρώτου κύματος' ασθενών με λοίμωξη COVID-19 και δεν συνοδεύονται από εγχώρια και διεθνή βιβλιογραφία, γιατί δεν υπάρχει ακόμη. Η λοίμωξη αυτή έχει επιτυχημένα παραλληλιστεί με ασύμμετρη απειλή, όπου, εξ ορισμού, ο 'απειλών έχει το προβάδισμα'. Από την βιβλιογραφία  σωμάτων ασφαλείας, είναι γνωστό ότι η αντιμετώπιση ασύμμετρων απειλών στο παρελθόν έχει γίνει πολλές φορές επιτυχημένα από έμπειρους στρατιωτικούς που έλαβαν 'υπολογισμένα ρίσκα' και έκαναν χειρισμούς πέρα από τα συνηθισμένα. Κατ' αναλογία, ο έμπειρος κλινικός, μπροστά στην απειλή μαζικών θανάτων από 'άγνωστο' λοιμογόνο παράγοντα, συχνά 'πρέπει' να ενεργήσει με λιγοστά δεδομένα και πέρα από τα συνηθισμένα και να λάβει υπολογισμένα ρίσκα, ΟΧΙ πειραματιζόμενος αλλά χρησιμοποιώντας την '6η αίσθησή' του (αγγλικοί όροι gut feeling και intuition), που δεν είναι παρά  απόσταγμα προηγούμενης συσσωρευμένης εμπειρίας που 'αναδύεται' τη στιγμή που χρειάζεται.


Το κεφάλαιο με τα διδάγματα από την κλινική εμπειρία μεταφράστηκε και στα αγγλικά κατόπιν αιτήματος συναδέλφων του εξωτερικού:

Clinical observations and reflections based on clinical experience with the management of patients with COVID-19 infection

Επιστροφή στην αρχική σελίδα -Πίνακα -Περιεχομένων

Σύνδεσμος :  Διαδικτυακό βιβλίο: Ο Κορονoϊός (SARS-CoV2) και η προκαλούμενη νόσος COVID-19