Λοίμωξη COVID-19 και σακχαρώδης διαβήτης

 Λοίμωξη COVID-19 και σακχαρώδης διαβήτης/υπεργλυκαιμία

Συγγραφέας

Ανδρέας Μαρκέτος, Ιατρός, Υποψήφιος Ειδικός Παθολόγος

1. Γενική κατάταξη και ειδικοί τύποι Σακχαρώδη Διαβήτη

Με τον όρο σακχαρώδης διαβήτης εννοούμε το σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από διαταραγμένο μεταβολισμό και μη αναμενόμενη υπεργλυκαιμία εξαιτίας είτε ανεπάρκειας στην έκκριση ινσουλίνης, είτε ενός συνδυασμού αντίστασης στην ινσουλίνη και ανεπάρκειας αντιρροπιστικής έκκρισης αυτής.

Στην χώρα μας, αλλά και στις άλλες ευρωπαϊκές χώρες, τις τελευταίες δεκαετίες οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη αυξάνονται σε μεγάλο ποσοστό. Αυτό οφείλεται σε πολλούς παράγοντες, οι περισσότεροι από τους οποίους είναι πολύ γνωστοί ( παχυσαρκία, έλλειψη ασκήσεως, καθιστική ζωή ). Και στις Η.Π.Α όμως το 2007 εκτιμάται ότι 23,6 εκατομμύρια πολίτες έπασχαν από κάποια μορφή σακχαρώδη διαβήτη. Τα κυριότερα συμπτώματα είναι η πολυουρία, πολυφαγία, πολυδιψία, αδυναμία-καταβολή, θόλωση όρασης και περιφερική νευροπάθεια.

[Ιστορική παρένθεση. Ο όρος “διαβήτης” δεν σχετίζεται μόνο με υπεργλυκαιμία αλλά και με άλλες νοσολογικές οντότητες, που έχουν ως συνέπεια το νερό (ύδωρ) να “διαβαίνει” προς τα ούρα και ο ασθενής να διψά. Το 1675 ο Άγγλος ιατρός Thomas Willis (1621-1675) έφτασε στο σημείο να δοκιμάσει τη γεύση των ούρων και να διαπιστώσει ότι η γεύση τους ήταν “σε υπέροχο βαθμό γλυκά, σαν να είναι ποτισμένα με μέλι ή ζάχαρη”. Ο Thomas Willis προσέθεσε το όνομα “Σακχαρώδης” στο Διαβήτη (Diabetes Mellitus = μέλι, γλυκό) και πρότεινε μάλιστα την κατάποση και γευσιγνωσία των ούρων ως διαγνωστικό μέσο για τον σακχαρώδη διαβήτη!! Επειδή μάλιστα η γεύση των ούρων των διαβητικών ασθενών θύμιζε τη γεύση των γλυκών σταφυλιών, προέκυψε αρχικά η υπόθεση ότι το σάκχαρο στα ούρα ήταν η γλυκόζη, η οποία επιβεβαιώθηκε αργότερα. Φυσικά αργότερα ανακαλύφθηκαν και πιο πρακτικές μέθοδοι για την ανίχνευση της υπεργλυκαιμίας και τη διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη...

Σημαντικό λοιπόν είναι να διαχωρίσουμε τα σύνδρομα του σακχαρώδη διαβήτη που σχετίζονται με υπεργλυκαιμία από τον άποιο διαβήτη, ο οποίος είναι μια σπάνια νόσος, που χαρακτηρίζεται από αύξηση της δίψας και αποβολή μεγάλων ποσοτήτων ούρων χαμηλού μοριακού βάρους. Οφείλεται σε ανεπάρκεια της αντιδιουρητικής ορμόνης ADH. Χωρίζεται σε πρωτοπαθή, στον οποίο δεν παρατηρείται οργανική βλάβη στην υπόφυση, και τον υποθάλαμο του εγκεφάλου, δευτεροπαθή όταν υπάρχει βλάβη από διάφορες αιτίες ( φυματίωση, εγκεφαλίτιδα, σαρκοείδωση), καθώς και στον νεφρογενή, όταν υπάρχει διαταραχή ή βλάβη στα νεφρικά σωληνάρια].

Όπως είναι γνωστό στο ευρύ κοινό, υπάρχουν δυο μορφές σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ). Ο ΣΔ τύπου Ι, που οφείλεται σε καταστροφή των β-νησιδιακών κυττάρων του παγκρέατος μέσω αυτοάνοσης διαδικασίας, και ο τύπου ΙΙ, που προκαλείται από την αντίσταση στην ινσουλίνη και μια διαταραχή της αντιρροπιστικής έκκρισης ινσουλίνης. Ο τύπου Ι είναι ο πιο επικίνδυνος για την υγεία του ασθενούς, αφού μπορεί να προκαλέσει πολύ πιο συχνά από τον τύπου ΙΙ διαβητική κετοξέωση. Στατιστικά, 11/100000 του παγκόσμιου πληθυσμού υποφέρουν από ΣΔΙ. Ο διαβήτης τύπου LADA ( λανθάνων αυτοάνοσος διαβήτης ) παρουσιάζει μηχανισμό διαβήτη τύπου Ι, αλλά με ρυθμό καταστροφής των β κυττάρων του παγκρέατος που προσομοιάζει διαβήτη τύπου ΙΙ.

Ένα όμως στοιχείο που δεν είναι γνωστό στο Ελληνικό αναγνωστικό κοινό είναι ότι υπάρχουν και άλλοι, σπάνιοι τύποι. Ένας από αυτούς είναι ο διαβήτης των νέων με έναρξη κατά την ώριμη ηλικία-maturity onset diabetes-MODY, όπως είναι γνωστός διεθνώς. Οφείλεται σε μια σπάνια μονογονιδιακή διαταραχή, που χαρακτηρίζεται από μη ινσουλοθεραπευόμενο σακχαρώδη διαβήτη, που μεταφέρεται με τον αυτοσωμικό επικρατή τύπο κληρονομικότητας, και πρωτοεμφανίζεται στην ηλικία των 25 ετών ή νωρίτερα. Οι ασθενείς δεν είναι παχύσαρκοι και η υπεργλυκαιμία τους οφείλεται σε ελαττωμένη γλυκοζο-επαγομένη έκκριση ινσουλίνης. Υπάρχουν 6 τύποι MODY, που με εξαίρεση τον MODY-2, στον οποίο ένα γονίδιο γλυκοκινάσης είναι ελαττωματικό, οι άλλοι τύποι αφορούν μεταλλάξεις ενός πυρηνικού μεταγραφικού παράγοντα. Το MODY-3 αντιπροσωπεύει τα 2/3 όλων των περιπτώσεων, ενώ τα MODY-5/6 είναι πολύ σπάνια.

Επίσης ο σακχαρώδης διαβήτης μπορεί να οφείλεται σε μια μετάλλαξη του μιτοχονδριακού DNA, που μεταφέρεται από μητέρα σε παιδιά, και καταλαμβάνει ποσοστό μικρότερο του 2% από τους άλλους ειδικούς τύπους σακχαρώδη διαβήτη. Το σύνδρομο Wolfram που είναι μια αυτοσωμική υπολειπόμενη νευροεκφυλιστική διαταραχή, εμφανίζεται αρχικά στην παιδική ηλικία και χαρακτηρίζεται από άποιο διαβήτη, σακχαρώδη διαβήτη, οπτική ατροφία και κώφωση.

Άλλες αιτίες που κάνουν αντίσταση στην ινσουλίνη είναι οι ενδοκρινείς όγκοι, οι ορμονικοί όγκοι ( σύνδρομο Cushing, σωματοστατίνωμα, φαιοχρωμοκύττωμα ), οι κατεχολαμίνες, τα γλυκαγόνα, η σωματοστατίνη, η φαινυτοίνη, τα γλυκοκορτικοειδή και τα θειαζιδικά διουρητικά, που χρησιμοποιούνται ευρέως στην αρτηριακή υπέρταση και στην καρδιακή ανεπάρκεια.

Τέλος, τα σύνδρομα, όπως το σύνδρομο Χ, ή, όπως είναι γνωστό, το μεταβολικό σύνδρομο,

και άλλα γενετικά σύνδρομα ( Turner, Marfan, Down, Klinefelter ) πολλές φορές σχετίζονται με την δημιουργία σακχαρώδη διαβήτη.

2. Λοίμωξη COVID-19 και σακχαρώδης διαβήτης/υπεργλυκαιμία

Σύμφωνα με δημοσιεύσεις από το Ηνωμένο Βασίλειο, υπάρχει διπλασιασμός των νεο-διεγνωσθέντων παιδιών με ΣΔΙ κατά την αιχμή της πανδημίας ( Μάρτιος έως Μάιο 2020 ), συγκριτικά με την προηγούμενη χρονιά ( 2019 ). Η έρευνα ανάδειξε ότι η πλειοψηφία των παιδιών με ΣΔΙ είχε ενεργό νόσο COVID-19 ή είχαν εκτεθεί στον ιό. Συγκεκριμένα στα νοσοκομεία του Λονδίνου από τα 30 διεγνωσθέντα παιδιά με διαβήτη, τα 21 είχαν αντισώματα θετικά για τον ιό. Τα ίδια δεδομένα προκύπτουν και από έρευνες στις ΗΠΑ, Γερμανία και Κίνα.

Αυτά τα δεδομένα οδηγούν σε σκέψεις για την παθοφυσιολογία της δράσης του COVID-19, που οδηγεί σε μερική ή πλήρη παύση της λειτουργίας των β κυττάρων του παγκρέατος που παράγουν ινσουλίνη. Σημαντικό ρόλο έχει στον μηχανισμό αυτό κατέχει η αυξημένη έκφραση της πρωτεΐνης ACE 2 στα β παγκρεατικά κύτταρα, που ευνοεί την είσοδο του ιού στα κύτταρα αυτά. Επίσης άλλες πολυκεντρικές έρευνες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι ο ασθενής που έχει ΣΔ και νοσεί από λοίμωξη COVID-19 κινδυνεύει περισσότερο κατά 60% έως 100% σε σύγκριση με ασθενή που δεν έχει ΣΔ να διασωληνωθεί και επίσης έχει τριπλάσιες πιθανότητες θανάτου. Αυτό οφείλεται στην αποδιοργάνωση του ανοσοποιητικού συστήματος και συγκεκριμένα του συστήματος των Τ λεμφοκυττάρων που οδηγεί στη λεγόμενη “καταιγίδα κυτταροκινών” ( αυξημένη φλεγμονή ).

Ακολουθούν πρακτικές συστάσεις για την αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας σε ασθενείς με λοίμωξη COVID-19. Οι συστάσεις αυτές ισχύουν για όλες τις μορφές του σακχαρώδη διαβήτη.

Θεραπεία με αντιδιαβητικά φάρμακα εκτός της ινσουλίνης στο νοσοκομείο για ασθενείς με λοίμωξη COVID-19

Κατηγορία φαρμάκων	Σημεία προσοχής για νοσοκομειακή χρήση	Συνάφεια με τους ασθενείς με COVID-19
Σουλφονυλουρίες	Υψηλός κίνδυνος υπογλυκαιμίας ιδιαίτερα σε ασθενείς ηλικίας ≥65 ετών, με eGFR ≤30 mL / min ή που λαμβάνουν θεραπεία με ινσουλίνη	Η εμφάνιση οποιουδήποτε υπογλυκαιμικού συμβάντος αυξάνει την ανάγκη αλληλεπίδρασης με το προσωπικό του νοσοκομείου.
Μετφορμίνη	Αντενδείκνυται για ασθενείς με αναπνευστικά προβλήματα και υποξία, αιμοδυναμική αστάθεια και ασταθή νεφρική ή ηπατική λειτουργία	Οι νοσοκομειακοί ασθενείς με COVID-19 μπορεί να παρουσιάσουν ξαφνική και ταχεία επιδείνωση της κλινικής τους κατάστασης. Σε ασταθείς ασθενείς, αντενδείκνυται η συνεχιζόμενη χρήση μετφορμίνης.
Αναστολείς DPP-4	Το ένζυμο DPP-4 έχει αναγνωριστεί ως συν-υποδοχέας για τον ιό SARS-CoV-2, ο οποίος έχει τη δυνατότητα είτε να επηρεάσει ευνοϊκά είτε δυσμενώς τη σύνδεση του ιού με τις κυτταρικές μεμβράνες. Στην πλειονότητα των μελετών νοσηλευομένων ασθενών με αυτούς τους παράγοντες, αυτοί χρησιμοποιήθηκαν σε συνδυασμό με διόρθωση ή βασική ινσουλίνη.	Γενικά δεν συνιστάται η χρήση τους στην οξεία φάση της λοίμωξης COVID-19 λόγω ανησυχιών για απότομες επιδείνωση της κλινικής εικόνας στην κλινική κατάσταση.
Αναστολείς SGLT2	Αυξάνουν τον κίνδυνο για ευγλυκαιμική διαβητική κετοξέωση, ουρολοιμώξεις και λοιμώξεις των γεννητικών οργάνων, αφυδάτωση	Συνιστάται η διακοπή αυτών των παραγόντων κατά τη διάρκεια της νοσηλείας.
Αγωνιστές υποδοχέα GLP1	Ναυτία και έμετος, ιδιαίτερα σε ασθενείς που δεν τρώνε γεύματα σε τακτική βάση	Οι ασθενείς υπό θεραπεία με τέτοιους παράγοντες συνήθως ήδη τους λαμβάνουν κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο. Η συνεχιζόμενη χρήση τους δεν συνιστάται επί του παρόντος κατά τη διάρκεια της οξείας λοίμωξης COVID-19.
Θειαζολιδινοδιόνες	Καθυστέρηση στη μείωση της γλυκόζης, αύξηση του κινδύνου κατακράτησης υγρών, ειδικά σε ασθενείς που λαμβάνουν ινσουλίνη	Η συνεχιζόμενη χρήση τους δεν συνιστάται επί του παρόντος κατά τη διάρκεια της οξείας λοίμωξης COVID-19.

Συντομογραφίες:DPP-4, διπεπτιδυλο πεπτιδάση 4; GLP1, γλυκαγόνο πεπτίδιο 1;  SGLT2, πρωτεΐνη μεταφοράς νατρίου-γλυκόζης 2.

Έναρξη θεραπείας με ινσουλίνη στο νοσοκομείο κατά τη διάρκεια της λοίμωξης COVID-19.

	Βασική ινσουλίνη	Μεταγευματική ινσουλίνη	Διόρθωση ινσουλίνης
Ασθενείς που τρώνε	Glargine U100 Αρχική δόση: 0,1-0,2 μονάδες / kg / ημέρα	Ινσουλίνη ταχείας δράσης 0,1 μονάδα / kg / ημέρα σε διαιρεμένες δόσεις πριν από τα γεύματα	Χορηγείται πριν από τα γεύματα Μειώστε τη δόση κατά 50% εάν χορηγείται κατά τον ύπνο
Ασθενείς που δεν σιτίζονται	Glargine U100 Δόση: 0,1-0,2 μονάδες / kg / ημέρα	Κανένας	Χορηγείται κάθε 4-6 ώρες ως ανάλογο ινσουλίνης ταχείας δράσης ή κανονική ινσουλίνη, αντίστοιχα
Ασθενείς που λαμβάνουν παρεντερική διατροφή (TPN)	Ξεκινήστε εάν επίπεδα γλυκόζης> 180 mg / dL παρά τη χρήση ινσουλίνης σε διάλυμα TPN	1 μονάδα / 10-15 γραμμάρια υδατανθράκων σε παρεντερικό διάλυμα	Χορηγείται κάθε 4-6 ώρες ως ανάλογο ινσουλίνης ταχείας δράσης ή κανονική ινσουλίνη, αντίστοιχα
Ασθενείς που λαμβάνουν συνεχή εντερική διατροφή	Η ινσουλίνη NPH χορηγείται κάθε 8-12 ώρες, με ινσουλίνη ταχείας δράσης ή τακτική χορήγηση κάθε 4-6 ώρες Ή ανθρώπινη ινσουλίνη 70/30, που χορηγείται κάθε 8-12 ώρες. Δοσολογία έναρξης: 0,1-0,2 μονάδες / kg / ημέρα
	Εναλλακτική αγωγή: Glargine U100 Αρχική δόση: 0,1-0,2 μονάδες / kg / ημέρα	Χορήγηση ως ανάλογο ινσουλίνη ταχείας δράσης ή κανονική ινσουλίνη κάθε 4-6 ώρες ανάλογα με τη διάρκεια της εντερικής διατροφής	Χορήγηση ως ανάλογο ινσουλίνης ταχείας δράσης ή κανονική ινσουλίνη κάθε 4-6 ώρες, αντίστοιχα.
Ασθενείς που λαμβάνουν εντερική διατροφή bolus	Χορήγηση ινσουλίνης ταχείας δράσης ή τακτική χορήγηση πριν από τη χορήγηση εντερικής διατροφής (παρόμοια με τους ασθενείς που τρώνε γεύματα). Μερικοί ασθενείς μπορεί επίσης να απαιτούν βασική ινσουλίνη		Χορήγηση πριν από το bolus

Επιστροφή στην αρχική σελίδα -Πίνακα -Περιεχομένων
Σύνδεσμος :  Διαδικτυακό βιβλίο: Ο Κορονoϊός (SARS-CoV2) και η προκαλούμενη νόσος COVID-19